栖霞区实施国家基本药物制度的做法和政策建议

雍华东

南京市栖霞区属医疗卫生机构15家，其中：区属医院3家(栖霞区医院、迈皋桥医院、龙潭分院)、街道社区卫生中心7家(另外，栖霞、尧化、迈皋桥街道的社区中心在2家二级医院挂牌，待剥离组建)、公共卫生机构5家(卫生监督所、疾控中心、妇保所、合管办、消杀队)。截止2010年底，共有卫生技术人员1 537人，其中：在职1 163人(在编609人、聘用528人、村医26人)、离休16人、退休358人。2010年区属医疗机构门急诊量为115万人次，住院为11 800人次，健康体检10万多人次，业务总收入20 034.10万元，其中药品收入9 808.54万元，药占比为48.96%。

根据全市统一部署，我区作为第二批实施基本药物制度的区县，于2010年7月15日全面启动实施国家基本药物制度，并作为我区深化医药卫生体制改革的主要工作，精心组织，狠抓重点，有效落实各项工作举措，实现了“组织保障到位，政策执行规范，医疗秩序平稳，群众实际受益”的预期目标。

1 我区实施国家基本药物制度的主要做法

1.1 加强领导 切实做好各项组织保障工作 实施国家基本药物制度，是党和国家为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益而制定的一项重要的国家医药卫生政策，是评价医改成效的重要指标。一是成立专门工作组织机构。成立了以常务副区长、分管副区长为组长，相关部门为成员的区深化医药卫生体制改革工作领导小组，具体负责组织实施基本药物制度及其他医改工作；区发改、财政、人社、监察、卫生、药监等有关部门建立定期联席会议制度，协调拟订了各项实施细则，并分头部署、落实工作；区卫生局作为改革主战场，及时开展系统内组织动员工作，建立了工作联络员队伍；各基层医疗卫生机构全部建立了院长负责的基本药物工作组织。二是纳入政府目标考核。区政府将该项工作列入政府年度奋斗目标，年初由区政府与相关部门及各街道签订工作目标责任书，跟踪检查，年度考核，确保各项改革目标任务得以顺利实施。三是建立经费投入机制。国家基本药物制度从根本上改变“以药养医”的机制，为保障各基层医疗卫生机构正常运转，区发改、人社、财政、卫生等部门积极配合，在定编定岗、核定任务、绩效考核的基础上，加大区街财政对医疗卫生的投入力度，财政投入资金主要用于人员经费、工作经费、公共卫生业务经费、基本建设、设备购置等方面，保障国家基本药物制度顺利实施和医疗卫生机构基本运转。

1.2 加强组织 稳步实施国家基本药物制度 在区工作小组的统一领导下，全区各基层社区卫生机构及广大医务工作者进一步解放思想、理清思路、抓住重点、整体推进。一是认真谋划，制定实施方案。在基本药物制度正式实施前，区卫生、财政等部门对近年来基层医疗卫生单位药品使用结构、种类、数量及金额进行了系统调研，分析预测政策实施过程中可能发生的问题和困难，在此基础上制定《栖霞区实施国家基本药物制度工作方案》，明确工作职责，建立工作规范，确保了国家基本药物制度在我区规范、有序、有效推进。二是把握重点，有序落实任务。合理确定我区基本药物采购目录，由区卫生局牵头，在纪检、财政等相关部门的监督配合下，组织医疗、药学和管理方面的专家代表，组建基本药物遴选工作组，根据本地区群众用药习惯，从国家和省市补充的基本药物目录中(共有599品种、5 666个规格)遴选出我区的基本药品采购目录(共1 082个品规)。招标确定基本药物配送企业，按照规范程序，在经过全省统一招标入选的8家医药企业中选定同济堂等2家医药公司为我区基本药物配送企业，各社区卫生机构与配送企业签订规范的购销合同。明确工作纪律，在改革实施过程中，明确要求各社区卫生机构严格执行“三不”政策，即：不得违规积药、不得突击进人、不得滥发钱物，严格执行各项党风廉政和纠风治理工作制度。同时，组织全区药品操作员集中网上采购培训。成立督查工作组，督查各单位药品库存和药物调价工作情况，并于7月14日业务结束后统一发布指令，确保制度按时执行到位。三是加大宣传，营造良好氛围。充分利用区“一报两台”、医院电子屏、宣传单、板报、橱窗等载体，加大基本药物种类、产品、价格等国家基本药物制度惠民政策的宣传。在对外宣传的同时，我区还加强医院内部管理，积极发挥医院和医务人员主动引导作用，加强对医务人员培训工作，使医务人员调整用药习惯，合理规范用药处方，“现身说法”引导病人使用基本药物，减少制度实施过程中的矛盾。

1.3 强化运作 确保国家基本药物制度取得实效 区深化医改工作领导小组十分关注基本药物制度落实情况，由卫生局牵头成立巡查工作小组，建立定期报告制度。实施初期，区政府主要领导多次听取基本药物实施情况汇报，及时了解掌握工作动向，积极化解推进过程中出现的问题和矛盾，确保制度执行不出偏差。全区社区卫生机构严格落实基本药物“采购、配送、使用、销售、付款、考核”等“六统一”要求，规范使用基本药物。在具体实施中做到了三个保障，实现了三大目标。一是保障机构有序运转，转变“以药养医”机制。使用基本药物及零差价销售政策使社区卫生机构收支结构发生重大变化，与药品收益挂钩的原有内部分配机制已经难以维持。针对实施之后社区卫生中心收入大幅减少(药品没有收入)的现状，区长办公会议专题进行研究，在绩效工资实施前，制定出“过渡性财政资金补助方案”，区、街两级财政共投入卫生经费834.76万元，保障各医疗机构基本运转不受大的影响，为公立医疗机构回归公益性奠定了物质基础。二是保障群众基本用药需求，减轻医药费用负担。针对慢性病患者长期、连续使用的药品不在基药目录而形成的取药难的问题，一方面由区卫生局牵头与市相关部门沟通协调，扩大基药目录范围，另一方面主动与患者沟通交流，引导替换使用基本药物。制度实施后，群众普遍反映药价明显下降，统计显示，截止今年9月底，全区社区卫生服务中心基本药物销售3 938.67万元，药品价格平均下降26%；门急诊接待病人69.57万人，比去年同期上升15.73%；门诊均次费用99元，比去年同期下降了12% ；住院量为7 284人次，比去年同期上升 17.5%；住院均次费用为2 452元，比去年同期下降了5%。三是保证规范使用基本药物，逐步实现合理用药。加大对实施基本药物制度的全程监控，进一步规范基层医疗卫生机构采购、配送及使用药品的各个环节，严格药品质量管理，保障用药安全。组织开展了形式多样的医师用药处方培训，明确要求优先使用质优、价廉的基本药物。切断医院、医生利益与药物销售之间的联系，严格控制和努力降低抗生素的使用比例，进一步使诊疗行为理性回归到“因病施治、对症下药”的正常轨道上来。

2 实施国家基本药物制度存在的困难

2.1 基本药物目录品规不够、常用药品不全 一些群众常用药品未纳入基本药物目录，特别是一些专科专病用药，如小儿适宜型药品、妇科、外科、高血压病等常见药品没有列入，导致群众购买和就医不方便。

2.2 基层医疗服务体系还不够完善 基本药物实施机构未做到全覆盖，目前，全区尚有部分街道没有设置独立承担零差价销售基本药物的社区卫生服务中心，导致群众还不能完全享受到国家的政策优惠。

2.3 基本药物采购、配送及供应环节需进一步加强 采购网络平台软件功能尚不完善，配送企业存货等信息不能直接显示，采购目录上显示有货，但配送不及时现象时有发生，部分中标药物厂家因无利润常常出现缺货情况，而且部分药品的价格高于市场价格，造成临床用药困难，给群众带来不便。

2.4 保机构运转和人员稳定的财政补偿机制还有待进一步加强 全区社区卫生机构实施国家基本药物制度已经1年多时间，尽管区政府制定了过渡性财政补助政策，据统计，自2010年1月-2011年10月，省、市、区、街四级财政投入卫生各类经费达3 582万元，投入力度是历史上空前的，但从医务人员实际待遇来看，收入普遍低于基本药物实施前，特别是乡村医生群体全部依靠药品差价利润发放待遇，基层社区医疗机构普遍面临日常运转资金匮乏，已经产生了一些债务，对医务人员的工作积极性和基层医疗卫生工作的可持续发展产生一定的影响。

2.5 医务人员和患者用药习惯有待改变 目前我区实施的基本药物(包括国家基本药物和省增补药物)共有573种，基本满足了群众各种常见病、多发病的治疗需要。但从实际临床应用情况看，由于长期以来医务人员和患者形成的不良用药习惯，使首选和推广使用基本药物遭遇阻力，部分群众用药要求过高，坚持要用高档药、进口药，有时能用片剂药和口服药的却要求输液等等。

3 实施国家基本药物制度的对策建议

3.1 尽快建立稳定的补偿渠道和补偿方式 实施国家基本药物制度，财政补助及时到位是关键和保障。目前全区包含卫生系统在内的事业单位绩效工资方案已经明确，正进入具体推进实施阶段，建议结合绩效工资实施，尽快同步落实补偿政策,建立稳定的补偿渠道和补偿方式,解决基层医疗卫生单位人员工资、债务清偿等问题，同时关注乡村医生的待遇，按照有关政策给予相应的经济补助，以保证基层医疗卫生机构平稳运行和有序发展,调动基层医疗卫生机构和医务人员积极性,确保基本药物制度顺利实施。

3.2 加强基本药物制度实施的监督考核 进一步加强基本药物价格监管。规范药品价格公示行为，建立健全各项物价管理制度，配备必要的价格管理人员，加强监督检查，严厉查处不执行基本药物价格政策的价格违法行为。尽快出台《基层医疗卫生机构绩效考核办法》，根据管理绩效、基本医疗和公共卫生服务的数量和质量、服务对象满意度、居民健康状况改善等指标，对基层医疗卫生机构进行综合量化考核，并将考核结果与资金安排和拨付挂钩。

3.3 适时调整基本药物目录 尽可能扩大药品种类 切实满足老百姓用药需求 要继续加强“科学用药”理念的宣传和引导，促进广大群众养成正确的用药习惯，改变滥用抗生素、随意大输液、服药不遵医嘱等不良习惯，努力为群众提供价廉、质优、齐全的基本药品，切实解决群众“有药贵、取药难”的问题。

3.4 加强社区卫生服务机构队伍和能力建设 要加强对广大医务人员的医德教育，树立良好的医德医风；要加大医务人员业务知识、专业技能的培训力度，不断提高他们专业水平和服务质量。继续完善“三百”健康工程，通过下派专家指导和上挂区级以上医院进修等办法，培养基层医疗卫生机构的业务骨干，提高基层卫生机构的综合服务能力。

3.5 深化改革 完善机制 要进一步推进管理体制和人事制度改革，明确界定基层医疗卫生机构功能定位，合理核定基层医疗卫生机构人员编制，改革基层医疗卫生事业单位收入分配制度，建立因事设岗、全员聘用的用人机制和以岗定薪、合同管理、绩效考核的分配机制，完善绩效考核和激励机制，防止平均主义，充分调动广大医务人员的积极性和主动性，提高医院整体服务和管理水平。协调好基层医疗机构与上级医院的病人转诊、用药等关系，促进医疗卫生事业科学发展。