盛国光诊治肝硬化腹水的经验

曾 兰

（湖北中医药大学，湖北武汉 430065）

指导：盛国光

肝硬化腹水可归属于中医学“鼓胀”范畴，又名“水蛊”、“蛊胀”、“蜘蛛蛊”、“单腹蛊”等，被视为中医四大顽疾之一。湖北省中医院盛国光教授临证30余年，对中医肝病辨治独具特色，尤其在治疗肝硬化腹水方面经验丰富，临床疗效甚好。笔者有幸跟随盛师侍诊，收获颇多，现将其诊治肝硬化腹水的经验介绍如下：

1 肝脾肾三脏受病，气血水搏结为患

肝硬化腹水可由感染湿热虫毒、情志失调、嗜酒过度等多种病因致肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水湿互结为患，水湿聚于腹中，导致腹部膨隆。《诸病源候论·水肿病诸候》云：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状，名水蛊也。”

情志不舒、过度饮酒、感染湿热虫毒、黄疸失治等致病因素可导致肝脏功能失调，肝之疏泄不利，气机不畅，肝脾同居中焦，木郁而土壅，《血证论·脏腑病机论》曰：“木之性，主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝气郁结，横逆乘脾，脾之运化失司，水湿代谢失职，水湿不化又可加重气机郁滞，肝之疏泄更加失调，清·罗东逸在《名医方论》中指出：“肝为木气，全赖土以滋培……若中气虚，则九地不升，而木因之郁。”土壅而木郁，水湿更不得化，留蓄腹中。肝之气机调畅对于血液运行通利有着重要作用，正如 《血证论·脏腑病机论》曰：“肝属木，木气冲和调达，不致郁遏，则血脉得畅。”若肝失疏泄，气机郁滞，血行不畅，停为瘀血，血不利而为水，水湿内停，又致气机郁结，加重瘀血内阻，终使气结、血瘀、水停相互影响，搏结腹中，发为鼓胀，《医门法律·胀病论》云：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”

肝失疏泄，脾不健运，易累及肾，肾虚则膀胱气化无权，开阖不利则水湿内停，肾阴肾阳亏损，水不涵木，火不生土，肝失疏泄，脾不健运，更易致气血水结聚腹内，而致腹部胀大。张介宾《类经·藏象类》云：“肝肾为子母，其气相通也”，肝藏血，肾藏精，精血同源，“乙癸同源”，肝失条达易致肾脏亏虚。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”，而肾阴虚损，水不涵木，肝阴失养，肝体阴而用阳，肝失条达，气机不畅，气滞血瘀，气不行水不行，气血水搏结。脾为后天之本，肾为先天之本，脾气亏虚，运化失职，后天不能充养先天，肾阳受损，不能温煦脾阳，脾阳不振，水湿运化无力，加重气郁血瘀湿聚。

本病病因病机多重交织，本虚标实互为影响，气滞、水湿、血瘀搏结为标实，肝、脾、肾三脏功能失调为本虚，虚实夹杂，导致肝硬化腹水。

2 健脾益气为主，利水逐湿为辅

盛师主张消鼓胀之腹水不可见水逐水，应以中焦脾为重心，健脾益气，使脾气健运，水湿得消。本病发病与肝脾肾三脏有关，但腹水的产生主要责之于脾主运化功能失调。《医学传心录》亦云：“气臌、血臌、食臌、水臌，皆因脾虚不能运化水谷，以致停聚为胀。”脾之运化水湿功能正常对于水液代谢平衡有着至关重要的作用，若脾失健运，不能运化水湿，湿饮停聚体内。情志失调、饮酒过度、感染湿热虫毒、黄疸失治等致病因素可导致肝失条畅，“见肝之病，知肝传脾”，《血证论·脏腑病机论》亦云：“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证在所不免。”或肝病及肾，肾阳亏虚，不温脾阳，脾之运化无力，水湿内停，腹胀大如鼓。如《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”本病本虚标实，虚实错杂，治疗应标本同治，攻补兼施。盛师在治疗腹水时，以健脾益气行水为主要原则，脾主运化功能正常，是腹水得消之关键。故盛师在临床辨治肝硬化腹水时较少选用甘遂、大戟等峻下逐水、易伤患者正气之药物，而着力于补益脾气，使脾运化水湿功能恢复正常，气机调畅，水湿得化。常以四君子汤合五苓散为主方，益气健脾，利湿行水，临床用药时不用人参，而常选用功效与人参相似，但力薄具清补作用之太子参，益气健脾补肺，用茯苓时连皮一起使用且用量往往较大，量可用至30g，茯苓其性平，味甘淡，具健脾和胃、渗湿利水之功，茯苓之健脾利水，配合太子参益气健脾补肺，通过健运脾肺功能而使脾肺之生理功能正常，脾主运化水湿，水液代谢平衡，水湿无以停聚，肺为水之上源，气化则湿亦化，并且为加强其利水之功，连皮一起使用，茯苓皮性平，能利水消肿，其行水而不耗气，故盛师常用较大剂量之连皮茯苓健脾利水，并且用具温通经脉、通阳化气之桂枝，助茯苓、泽泻、猪苓等利水渗湿，通利小便，临床收效颇佳。

3 体质与证型互参，补虚与治实兼顾

本病虚实夹杂，本虚与肝脾肾三脏功能失调有关，标实责之于气滞、血瘀、水停，患者体质不同，患病时间长短不同，证型有别。《医宗金鉴》记载：“人感邪气虽一，因其形脏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多偏不齐也。”盛师治疗肝硬化腹水时，攻补兼施，标本同治，结合患者体质与病程长短，分型论治，随证加减。

盛师在辨治肝病时，常常根据患者的体质不同而采用不同的治疗方法，按照患者的正气强弱分为“实人”和“虚人”两种体质，强调实则治其症，虚则治其质。肝硬化腹水患者病程较长，往往脏腑功能虚损，故以扶正补虚为主，通过健脾利水来调治体质，兼以利水治实，脏腑功能正常，水湿自然得消。在遣方用药时，以四君子汤为主方，加用鸡内金、炒二芽健补脾胃，调补体质，配合泽泻、猪苓、薏苡仁、大腹皮等利水渗湿。患者临床表现为腹胀如鼓，胁下胀痛，纳呆，便溏，下肢浮肿，小便短少等，由于气机郁滞，水湿内停，可郁而化热，出现目肤黄染，口苦，尿黄，舌苔黄腻等症，为湿热蕴结之证，当在四君子汤合五苓散基础上，加用茵陈、虎杖、六一散、陈葫芦等清热利湿，退黄利尿。又久病多瘀，久病入络，瘀热内阻，病人可在湿热内蕴同时，见面色晦黯，胁痛，舌质紫暗，脉涩等瘀血阻络之证，加用丹参、赤芍、丹皮、泽兰等凉血活血，化瘀利水之品。本病病起于肝，久病及肾，肝肾精血同源，患病日久可见肝肾阴虚之证，临床若出现腰膝酸软，胁肋隐痛，口干咽燥，舌红少苔，脉细数，可加用枸杞、干地黄、阿胶、鳖甲等补肝肾，滋阴精。临证治疗以健脾利水为基本治疗原则，随证加减选用清利湿热、活血化瘀、滋养肝肾之品，辨证施治，调治体质与分型论治结合，补虚与治实兼顾。

4 典型病例

胡某，女，50岁。2010年4月23日诊。

患者有乙型肝炎病史10年，2010年4月22日复查肝功能：ALT 27U/L，AST 50U/L，A/G 0.64，TBiL 23.8 U/L，DBiL7.0 U/L。B超提示：早期肝硬化，腹腔积液。诊见：纳差，口中和，双下肢肿，小便量少，舌淡红、苔薄白，脉细。中医诊断为鼓胀（气阴两虚，水湿内停）。治拟益气养阴，利水渗湿。处方：

党参 15g，黄芪 20g，连皮茯苓 24g，白术 15g，泽泻 15g，猪苓 15g，茵陈 30g，山药 30g，大枣 10g，枸杞15g，赤白芍（各）10g，干地黄 24g，五味子 10g，制鳖甲 30g，丹皮 10g，阿胶（烊化）15g，泽兰 20g，鸡内金15g，炒二芽（各）10g，甘草 6g。

辨证加减治疗1个月，下肢无浮肿，诸症悉减，病情稳定，复查肝功能基本恢复正常，B超提示：早期肝硬化，腹水不明显。