丁泽民治疗功能性肛门直肠痛的经验

王业皇 郑春菊 章 阳

（1.南京市中医院，江苏南京 210001；2.南京中医药大学，江苏南京 210046）

功能性肛门直肠痛 （functional anorectal pain，FAP）属肛门非器质性疾病，为慢性或反复发作的不能以结构和生化异常来解释的各种肛门直肠疼痛的总称。[1]罗马Ⅲ将FAP分为慢性肛痛（chronic proctalgia）和痉挛性肛痛（proctalgia fugax），两种类型常同时存在，但可根据疼痛持续时间、频率和特征加以区分。丁泽民教授（以下简称丁老）是丁氏痔科的第八代传人，肛肠界的泰斗，建立了南京市中医院全国中医肛肠专科医疗中心，勤求古训，博采众长，从事肛肠疾病的诊治工作70余年，学验俱丰，尤其在功能性肛门直肠痛的治疗方面经验独到，并取得了良好的疗效，现将丁老治疗功能性肛门直肠痛的经验整理介绍如下，以飨同道。

1 辨痛为先，有的放矢

“不通则痛，不荣则痛”是中医对痛证病机的总概括，丁老对于FAP的治疗首先强调辨别疼痛的病因，正如《经历杂论》说：“若问其痛所因，总纲则有虚有实，有半虚半实，有阴虚阳实，有阳虚阴实，有阴阳俱虚，有阴阳俱实，当辨其外感六淫，是何邪所伤，内伤七情，是何脏受病，更有不内不外因。”FAP的病因错综复杂，要明确其病因，治疗才能有的放矢。而目前现代医学对其认识亦很茫然，多认为其有先天性的病因，也有物理损伤原因，包括外伤、过多的体力活动、年龄过大，也有可能是骨盆肌肉痉挛或为了克服自身的失禁症状而造成肛提肌过度收缩的结果[2]，还有一些研究提示与精神压力、紧张和焦虑有关，也和术后的并发症有关，包括痔、瘘、肛裂、肠癌术后等。对此，我们更应发挥中医药治疗疾病的特色——辨证论治，完善的辨证使治疗执简驭繁，提纲挈领。丁老对FAP的辨证强调以下4点：

（1）注重整体与局部辨证，从整体观念出发，首先要把患者的局部病变看成是患者整体的病变，既要审察其外，又要审察其内，FAP虽型于局部，但与内脏的功能失调无不关系密切。不能只看局部，不看整体，就犹如“只见树木不见森林”。特别是对于肛门直肠区术后的神经病理性疼痛的患者，不能一味从肛门局部辨证，要二者结合，紧扣病机，综合判断，指导治疗。

（2）强调虚实辨证，凡肛门疼痛由湿热或湿毒所致者，病程短，疼痛剧烈呈持续性，属实证；属脾虚津枯或阴虚肠燥者，病程较长，其痛往往反复发作，时轻时重，以虚证为多；而病程日久往往多虚实相杂或虚实转换。

（3）详辨气血：胀痛、坠痛者，以气滞为多；刺痛、剧痛者以血瘀为多。

（4）重视情志致病，正如《灵枢·百病始生》云：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也。”现代社会生活压力大（如负性工作生活事件、家庭压力、不良竞争等）及个性特征（如性情阳刚急躁、情绪易激动、追求完美等）等致情志过极，情志不遂，易发诸病，尤其是功能性疾病。望、闻、问、切四法同用，方能掌握疾病机要之处，治疗自会疗效显著。

2 以通为法，攻补兼施

FAP的病因不确定，治疗也较为棘手，目前国内外尚无明确的治疗方案，仍处于探索阶段，如：指按摩肛提肌、40℃温水坐浴、应用骨骼肌松弛剂、电刺激、生物反馈训练、手术治疗（切断部分耻骨直肠肌，可使疼痛缓解，但部分患者可产生液体和气体大便失禁的并发症，因而应尽量避免手术治疗）、超激光疼痛治疗仪治疗等，但具体疗效并不乐观。中医对疼痛主要治疗大法为“通则不痛”，丁老强调这里的“通”法意义广泛，凡能祛除病邪、消除气血津液运行阻滞、协调脏腑功能的方法都属此范畴，即包括实者泻而通之，虚者补而使之通。临床具体表现在以下三方面：

2.1 通以攻邪 “通”法有祛实邪的功能，且“不通则痛”之痛证多为实证，丁老认为实证之FAP多为风、湿、燥、热四气相合而为病，因湿热浊气，循经下注，引起肛门气机不畅，气滞血瘀，不通则痛，故对湿热下注、气滞血瘀之类，采取攻邪为主选用止痛如神汤，以清热燥湿、活血止痛。正如《医宗金鉴》云：“初具服止痛如神汤解之”、“止痛如神诸痔疮，风湿燥热总能防”。此外基于中医学“肺与大肠相表里”及“异病同治”的理论，丁老提出采用麻杏石甘汤或泻白承气汤泻肺热以治疗肺热腑实之FAP，邪热壅肺，移热于大肠，与肠腑燥矢互结，热结积滞，腑气不通，肺热腑实，不通则痛。本法使邪从腑去，则肺气肃降有权，此即上病下取，釜底抽薪，脏腑合治之意。此二法攻邪祛实，使得脏腑经络气血通畅，阴阳气血协调。

2.2 补中寓通 补虚可以增强脏腑的生理功能，从而提高机体抗病能力，有利于疾病的康复，可见补虚有助于祛实，此即“补中寓通”。正如高士宗在《医学传真》中所说：“夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同……虚者助之使通”。譬如，针对于临床上FAP的高发群体——围绝经期妇女，丁老认为围绝经期妇女因肾气衰、天癸竭的过程或程度突然加速、加深或衰退时，复因其他因素干扰，引起肾阴阳失衡，冲任气血失调，逆犯于心、肝、脾、胃，下燥于肛肠，肛肠失于濡养而出现便秘、坠胀、疼痛等症，本质以肾虚为主，又以阴虚内热为多见，同时还要注意病人的心理（情绪）变化，应抓住脾肾不足这一本质，适当加以调理之剂。选用知柏地黄丸合增液汤治疗阴虚肠燥之FAP；另外对于肛周特异性感染及慢性炎症迁延不愈，耗损人体正气，阳气虚损而致的虚寒性FAP，主张采用张仲景《伤寒论》中四逆汤加减治疗；而对于因肛门部手术如痔瘘术后，肛门括约肌受损，或年迈体弱、肛门括约肌功能减退所致肛门坠胀疼痛，丁老主张治疗当从补肾健脾升提入手，因肾主二便，脾主肌肉，脾肾强健，中气充足，气血得复，则疼痛自除，在李杲的补中益气汤基础上加白芍而成，上述三法补之使通，使病自愈。

2.3 攻补兼施 本病病程绵延，往往虚实相杂而见，治疗常需攻补兼施，方能奏效。攻与补皆可调动人体自身抵抗力，攻法运用得当，可以扫荡病邪，拨乱反正，邪去则正安，补法运用得当，可增强人体免疫功能，养正积自消。对于短期实证之疼痛，即使取得近期疗效后，仍要攻补兼施，因一旦人体正气有亏，潜伏之病邪又成燎原之势，再次为病。丁老强调治疗要“不以法为守，而以法为用”，不可自始至终守一法一方，不知变通，灵活运用治疗大法方能药到病除。

3 重视情志，指导临床

随着生物-心理-社会医学模式的改变及对脑-肠轴研究的不断深入，同其他功能性胃肠疾病一样，社会心理因素对功能性肛门疾病有重要影响，针对肛瘘术后因惧怕其复发，过度关心局部症状，以及因描述的症状与客观不符，被医者认为无病，而拒之门外，或是久治不愈，患者自觉非常痛苦，常怀疑医生的检查结果而到处求医，心理压力较大或久处逆境，忧思恼怒，肝郁不疏，如《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散……而积皆成矣。”情志因素不仅是本病形成的病因，也是干扰本病进程的重要因素。丁老认为治宜奉《素问·六元正纪大论》“木郁达之”以及《证治汇补·郁证》所论“郁病虽多，皆刚气不周流，法当顺气为先”之法，但在治疗过程中单靠药物治疗是不行的，要尽可能调动患者的主观能动性，建立其对治疗的信心，怀“大慈恻隐之心”，取得患者信任，建立良好的医患关系，耐心倾听患者的诉说，使其发泄内心积郁的情感。药物治疗以疏肝解郁为先，选用《景岳全书》之柴胡疏肝散为基础方，病久辅以活血化瘀、安神之药，治疗功能性肛门直肠痛可获良效。

4 结语

功能性肛门直肠痛是临床常见病、难治病。丁老论治从宏观上熟练掌握病机，使得治疗明确，同时强调理法方药的统一性，正如《临证指南医案》云：“立法之所在，即理之所在，不遵其法，则治不循理矣。”临证立法拟方严谨，喜用古方，善用古方，知常达变，不拘一格，疗效显著。丁老独特的临证思辨特点为中西医结合诊治FAP提供了一个有效可行的临床诊疗思路与方法，一定程度上解决了这类疾病临床诊治较为困难的实际问题，对提高临床诊疗水平很有帮助。

[1]林琳，林征，朱芬芬.功能性肛门直肠病与罗马Ⅲ.胃肠病学，2006，11（12）：750

[2]L.Mazza 0E，Formento 0G.Fronda，Anorectal and perineal pain：new pathophysiological hypothesis.Tech CoIoproctoI，2004，8：77