破除“以药补医”——医改新政策下非公立医院的艰难决策

鲁德生

南京鼓楼医院集团仪征医院是在原南京医科大学第三附属医院基础上二次改制成立的国有上市公司控股的股份制营利性医院，是继宿迁市人民医院之后，金陵药业集团与南京鼓楼医院再度联手参与医疗市场改革的新产物。医院占地5万多平方米，建筑面积约8万平方米，床位760余张，是仪征市与公立人民医院同等规模的两家二级甲等综合性医院之一。医院自2012年9月挂牌以来，依托金陵药业的资金支持，应用南京鼓楼医院的管理和技术，力求突破发展的瓶颈。经过半年的努力，运行状况基本平稳，并逐步进入稳定上升的通道。就在这发展的重要阶段，2013年3月15日，仪征市作为江苏省医改试点城市之一，所有公立医院全面实行新的医药价格，取消“以药补医”机制，提高部分医疗技术和服务价格，逐步优化收费结构，政府补偿部分经济缺口，推进医改。由于省级医改文件中表明非公立医院不在该项试点范围内，因此地方政府事先测算补偿时未将其纳入其中，换言之，非公立医院即使参与也不能享受政府补贴。面对这样的医改新形势，作为试点城市最大的非公立医院，特别是在刚刚完成新一轮改制的初期，如何应对？是否跟进？是摆在医院决策者面前的一道难题。

1 医改新政策的内容和目的

按照中央关于深化医药卫生体制改革和公立医院改革试点工作有关部署要求，我省2013年开始了县级公立医院综合改革试点工作。要求“保基本、强基层、建机制”，遵循“上下联动、内增活力、外加推力”的原则，以破除“以药补医”机制为关键环节，以改革补偿机制和提升医院运行活力为切入点，统筹推进服务体系、管理体制、补偿机制、人事分配制度、价格机制、医保支付制度、采购机制、监管机制等综合改革，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的县级医院运行机制，促进县域医疗事业又好又快发展，仪征市政府深化医疗体制改革办公室按照“总量控制，结构调整”的原则，调整医疗服务的价格，加大政府补偿的力度，同时发挥医疗保险补偿和控费作用，规范药品耗材采购等措施，实现药品零差价，出台了相关的医药价格改革方案，于2013年3月15日正式实施。

2 新医改政策对试点城市医疗市场的影响

仪征城市地处南京、扬州之间，55万常住人口，流动人口很少，医疗市场的需求总量不大，且受紧靠两座大城市医疗服务的吸引和分流的影响，病员外地转诊率高，造成县域内医疗机构的发展在省内相对滞后。为扭转这一状况，政府及医疗主管部门大胆创新，积极吸引社会资本，支持多元化办医，搞活医疗市场，带动地方医疗事业的发展。南京鼓楼医院集团和金陵药业就是在这种氛围下采用股份收购民营医院方式，进入仪征医疗市场，是地方医疗改革的重大的创新，形成了公立医院与非公立医院相互并存、互为补充、错位发展的良性竞争局面。公立医院与非公立医院在地方医疗市场环境中形成了新的平衡。而今年3月15号，作为省医改试点城市，仪征所有公立医院执行了新的医药价格政策，对市场的最终影响是改变了这种平衡关系。公立医院取消了药品加成，实现药品“零差价”，同时降低了大型检查和部分检验项目收费，对病员产生了很大的吸引力，大批病员涌入公立医院，甚至出现病员在非公立医院看病而去公立医院检查取药现象。而公立医院同时提高的诊察费、护理费、专科检查费以及部分手术费等，又使得病员搞不清状况，到底公立医院便宜还是非公立医院合算拿不定主意，造成部分病员又拿着检查报告单返流非公立医院。同时公立医院因为新的价格政策带来的经济缺口未能完全得到政府补偿，担心负担过重，而非公立医院又因为未能得到政府的公平对待，大量病员流失而感到压力巨大，员工情绪不稳。政府及医疗主管部门更是紧张地关注着新医改政策推进的效果。

3 非公立医院的决策依据

尽管对公立医院实现药品“零差价”的医改政策早有耳闻，但真正实施时，深感措手不及。2012年，仪征公立医院在基本药品层面上进行了为期1年的“零差价”试点，结果减利几百万，终由政府财政填平。非公立医院在没有政府补偿情况下执行这一医改方案，其减利是巨大的，运行压力将是公立医院的两倍，抉择十分艰难。一是以不变应万变，静观其变；二是跟涨不跟跌，或者微涨微跌，逐步调整；三是紧紧跟随，同步推进。取其一还是另辟捷径，不得不进行深入考量。

政府允许社会资本进入医疗市场，同时尽力营造一个公平的政策环境，其目的也是希望非公立医院能协助和配合公立医院承担社会责任，至少是个有利的补充。

“以药补医”并非公立医院所特有，非公立医院也同样存在，只是程度不同。现代医院的健康运营需要有一个科学的、持久的支撑结构，打破“以药补医”的旧机制，提高医疗技术和服务的价值，强化管理，降本增效是现代医院健康运营的根本机制，而这些与医院的所有制性质无关[1]。

本轮公立医院的医改政策，着重价值结构的调整，使得医院运营机制更趋科学、更趋合理，是为医院能够持续发展夯实基础，而非简单的让利作秀[2,3]。因此，作为非公立医院的经营者必须用长远的眼光看清其实质，舍得投入，巧妙借力，对今后长期赢利才能有所帮助。

主导着医疗市场的公立医院试点新的医药价格政策，给非公立医院带来的影响和压力是巨大的。资本运作的非公立营利性医院，尽管政策上有自主定价的权利，但受市场和政府医疗保障体系的制约，无法完全自主行事，更不能游离于市场之外，只能顺其潮流谋划发展。但非公立医院也并非完全处于被动地位，充分发挥非公立医院的自主权利和灵活的管理优势，在公立医院发展的盲区或薄弱区寻求突破，如VIP服务、高端医疗、健康管理和老年康复等项目，以获得新的空间和经济增长点，但前提是必须加入公立医院改革的行列，用小风险或损失换取大的机遇，总体应该是值得的。

4 最终的决策

基于上述考虑，笔者所在医院选择了紧紧跟随，同步推进。仪征市政府及卫生主管部门对非公立医院主动参与医改试点，给予了充分肯定和支持，稳定了医疗市场，方便了群众。同时也关注着不同所有制医院在执行新的医药价格改革过程中发展状况和效果。我院也在认真摸索非公立医院执行公立医院改革政策的经验，为新医改形势下社会资本办医院探索途径和经验。

5 目前状况

我院经过短短两周时间的准备：在内部，全院统一思想，认清形势，齐心协力加班加点做好相关的准备工作；在外部，上至主管市领导下至相关的办事员逐一沟通，得到了仪征市政府、卫生局、物价局、医保管理中心、药监局及工商、税务等部门的大力支持，一路绿灯，顺利完善了所有手续。今年的4月1日正式执行医改新政策，较公立医院仅滞后两周。通过宣传很快解决了病员的纠结情绪，稳定了医疗市场。同时，由于医院实行新的医药价格，与之相配套的职工绩效考核和薪酬分配制度亦须做相应调整，这同样是一个艰巨的任务。特别是非公立股份制医院，怎样建立与价格改革配套的绩效考核体系，引导医护人员转变思维，注重技术服务质量的提升，还有很多的工作要做，边思考，边探索，边总结，边提升，希望能走出一条成功的道路。

1 林枫.破除以药补医须靠合力[J].中国医院院长,2012,13:87.

2 宋杨,吴华章.公立医院实施药品零差率补偿机制探讨[J].中华医院管理杂志,2012,5(28):321.

3 翟婷婷,杨金侠,江洁. 取消“以药补医"县级公立医院的补偿机制改革研究[J].中国卫生事业管理，2013,2(296):86.