功能性鼻窦镜手术治疗慢性鼻窦炎、鼻息肉172例体会

杜宏杰，李 林，苏 锴 (陕西省南郑县人民医院五官科，陕西 南郑 723100)

2010年6月～2013年1月我科采用功能性鼻窦镜手术治疗鼻窦炎、鼻息肉患者172例，旨在总结功能性鼻窦镜手术方法和术后换药及复诊的经验和体会，现将治疗的具体情况总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:172例患者中男101例，女71例，年龄14～77岁，平均46岁，病程1～40年，具体表现为鼻塞、头痛、流脓涕等。本组资料中的患者均经CT扫描确诊，参照1997年海口标准分型［1］:Ⅰ型1期、2期、3期例数分别为13例、21例、54例，Ⅱ型1期、2期、3期例数分别为44例、18例、15例，Ⅲ型7例。其中有鼻部手术史1次20例，伴有鼻中隔偏曲66例。

1.2 方法:术前大部分患者均积极使用抗生素，或在使用抗生素的基础上再加用糖皮质激素治疗，时间持续1～3 d。Ⅰ型及Ⅱ型1期45例患者选择表面麻醉加局部麻醉，其他患者选择全身麻醉。操作按Messerklinger术式进行，从前向后将钩突、筛泡、息肉组织切除掉，在此基础上有针对性地开放前筛、后筛、蝶窦，扩大上颌窦口、额窦或蝶窦自然开口，行下鼻甲部分或大部分切除术123例、同期实施鼻中隔矫正术136例。术中出血量最少200 ml，最大700 ml，平均350 ml，出血量在350 ml以上的患者79例，术中、术后没有对患者进行输血。术后静脉使用抗生素3～7 d，伴鼻息肉或有过敏性鼻炎的患者加用类固醇激素。鼻腔填塞1～2 d，从术后第7天起经鼻窦镜在表面麻醉方式下对鼻腔进行检查并清理，主要清理内容包括鼻腔、术腔血痂和纤维素反应膜。

1.3 随访复诊:出院后在门诊行鼻窦镜下复诊，分离术腔粘连，清除痂皮和肉芽组织。开始每周复诊1次，平均4～6次;再根据患者的具体病情2～3周复诊1次;术后4个月，复诊1次/月。所有患者均复诊6～12个月以上，期间根据鼻腔情况间断使用赛洛唑林或帕克啦喷鼻，直到术腔完全上皮化。

2 结果

161例患者随访复诊 6～12个月后，治愈136例，占84.47%，好转 19例，占 11.8%，无效 6例，总有效率为96.27%，治疗效果满意。

3 讨论

3.1 麻醉选择:Ⅰ型及Ⅱ型1期中共45例采用黏膜表面麻醉加局部麻醉，取得了满意效果，充分收缩鼻腔黏膜，大部分手术在1.5 h内完成，镇痛效果满意。对于较复杂的鼻窦炎、鼻息肉，和不愿实施局部麻醉或手术时间较长的患者采用气管插管下全身麻醉，并在全身麻醉者手术中用控制性降压(降压幅度参考患者基础血压)，减少术中出血。并用1‰肾上腺素收缩鼻腔黏膜，充分扩大手术视野，在鼻中隔黏膜和钩突黏膜下注射含1‰肾上腺素盐水，以减少术中出血。

3.2 手术技巧:功能性鼻窦镜手术对手术者有极高的要求，要求术者鼻部解剖结构知识丰富，内窥镜鼻窦手术操作技巧要熟练［1］。选择合理的病变范围进行手术，手术时需要保留鼻腔正常黏膜组织。要尽快将大块息肉和不可逆病变组织切除，可减少术中出血;用1‰肾上腺素棉片压迫止血以及电凝充分止血，要使术野清楚显露，避免盲目操作;筛窦黏膜息肉样变和筛房内的黏液囊肿要清除干净，防止复发，正常筛房可保留;额窦及蝶窦病变，将窦口病变组织充分切除干净即可。将钩突尾端切除后，可很好地暴露上颌窦口，扩大上颌窦口时应尽量向前后方向扩大，窦口下壁黏膜应尽量保留，使用吸割器即可处理窦内病变，尽可能地保留正常的上颌窦黏膜。

3.3 中鼻甲处理［2］:具体情况具体分析:①当中鼻甲完全息肉样变行中鼻甲部分切除;②当中鼻甲骨气化以及反向偏曲宜作纵行切开;③当中鼻甲前端肥大、息肉样变，需切除前端1/3部分，操作时不要损伤中鼻甲基板，对中鼻甲功能不能产生不良影响。

3.4 鼻中隔偏曲的矫正:鼻中隔偏曲一方面可引发窦口鼻道复合体(OMC)病变，另一方面也是严重影响功能性鼻窦镜手术疗效的因素之一。因此如果伴有鼻中隔偏曲的患者，鼻中隔矫正手术宜与ESS同期手术。

3.5 术后换药及随访:术后在鼻窦镜检查的过程中，需充分收缩水肿的黏膜，选择合适的时机分离粘连，把鼻道的痂皮、伪膜、术腔增生的肉芽组织和部分残留以及后期复发的息肉组织充分冲洗掉并清除掉，如出现肉芽、囊泡以及息肉组织应立即清除，可采用射频点灼局部。在术后整个治疗换药以及随访过程中，可根据病情适当全身用药和局部用药。术后按时换药及复诊是提高内窥镜鼻窦手术疗效的关键。

综上所述，良好的鼻部解剖结构知识、熟练的功能性鼻窦镜手术操作技巧和术后按时换药及复诊是提高功能性鼻窦镜手术疗效的关键。

［1］韩德民.注重慢性鼻－鼻窦炎的规范化治疗［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44(1):1.

［2］周建波，肖旭平，王继华，等.鼻内窥镜手术中保留中鼻甲基板水平骨性框架结构的研究［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，45(3):193.