小切口技术在县级基层医院治疗胫骨远端骨折中的应用

辛晓锋，王 琼，杨小辉，陈建卓 (陕西省宝鸡市凤翔县医院骨一科，陕西 凤翔 721400)

近年来采用小切口经皮钢板内固定治疗方法已被多数骨科医师所接受。目前我科自2012年2月～2012年8月期间采用小切口微创经皮钢板植入技术使用锁定加压钢板治疗胫骨远端骨折39例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例男28例，女11例，年龄22～72岁，平均39岁;左侧12例，右侧27例，均为单侧骨折，均为闭合性骨折，无开放性骨折。A1型2例，A2型4例，A3型0例，B1型10例，B2型3例，B3型5例，C1型8例，C2型6例，C3型1例。35例骨折闭合复位，4例有限切开复位，采用小切口技术使用锁定加压钢板，观察术后骨折愈合和功能恢复情况。

1.2 手术方法:麻醉满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，予内踝尖前上方向近端做一弧形皮肤切口，长约3 cm，保护大隐静脉，深筋膜下骨膜上骨膜起子钝性分离，建立软组织通道，采用胫骨远端内侧解剖型锁定板，将导向器固定于锁定钢板远端，将锁定钢板直接推入切口经骨折线沿胫骨前内侧至骨折近端，并于锁定板近端处切开皮肤约2.0 cm，胫骨纵向牵引复位状态下，于内踝上约1.5 cm处经锁定板向胫骨钻入1枚普通密质骨螺钉，使骨折远端与锁定板贴附，同时于锁定板近端安装导向器，并调整锁定板与胫骨的位置，锁定板位于胫骨嵴下约0.5～1.0 cm钻入1枚2.0 mm克氏针并保留。根据透视情况必要时调整胫骨近端克氏针位置以便再次复位骨折或调整锁定板位置以使锁定板更加贴附，若闭合情况下经间接复位不能使骨折达到可接受的复位程度，则于骨折断端处切开约1.5～2.0 cm切口，进一步有限暴露，复位骨折。用另一带锁导向器固定钢板远近端锁定孔，依次钻孔、并用自攻螺钉锁定固定。锁定钢板的两端各拧入3～4枚螺钉，一般远端4枚，近端3枚，远端密质骨螺钉术毕去除。

术前认真制定手术方案，若胫腓骨同时骨折，且腓骨骨折影响下胫腓关节功能，则先行腓骨骨折手术，胫骨手术方法同前。术毕根据术中固定情况，必要时石膏外固定。

术后抗生素预防感染24 h，抬高患肢及术后第2天开始患肢肌肉等长收缩功能锻炼，并予以消肿、预防下肢静脉血栓等对症治疗，1周拆除石膏后进行膝关节、踝关节功能锻炼，可扶拐不负重行走。术后前3个月每月复查X线片，后每3个月复查X线片1次，根据骨折愈合情况指导功能锻炼及逐渐负重行走。

2 结果

手术时间为45～90 min，平均55 min，术中出血量50～120 ml，平均90 ml。术后39例获4～14个月，平均8个月随访，所有骨折均愈合，1例出现锁定板近端外露，经皮瓣修复，所有骨折均无感染，无锁定板断裂。愈合时间3～8个月，平均愈合4.8个月，按 Johner－Wruhs评分标准，优30例，良8例，中1例，优良率97.43%。

3 讨论

3.1 手术方法:术中内踝处切口选择:①避免损失大隐静脉;②锁定板能够顺利插入;③切口尽量不与锁定板重合，以减少摩擦，避免内踝处锁定板外露。故内踝处切口，取踝尖前约1.5 cm弧形切口;若胫腓骨同时骨折，且腓骨影响下胫腓联合功能，术中先行腓骨固定，再行胫骨固定;因腓骨为直视下解剖复位，故先行腓骨手术，再行胫骨骨折手术其复位难度不会增加，且多数情况下有利于胫骨复位，若先行胫骨手术，因其闭合状况下间接复位，多数情况向不能达到解剖复位，或多或少可能存在移位，特别是存在短缩移位时再行腓骨手术时常常致使腓骨不能复位。

3.2 有限切开复位:在闭合间接复位不能纠正旋转移位或粉碎性骨折较大的骨折块不能复位时，采用有限切开可使骨折更易复位，减少手术伤口暴露时间，减少出血，有利于预防术后感染等相关并发症。直视下骨折块复位后用克氏针或螺钉临时固定。更好的复位在术后复查X线片时家属也更能接受。同时越接近解剖复位，即骨折间隙越小，骨折更易愈合，故在闭合间接复位骨折对位对线不能满意时，果断的有限切开复位不失为一种更好的方案。

4 时机的选择

我科患者入院后遂给予手法复位下肢石膏托固定并抬高患肢或跟骨结节骨牵引维持，积极完善术前检查，待肿胀减轻后一般3～5 d手术。经观察，术后皮瓣和关节功能恢复均良好。

5 康复锻炼

术后根据术中固定稳定情况，必要时石膏外固定，术后第2天开始患肢肌肉收缩功能锻炼，并抬高患肢，1周后去除石膏开始膝关节、踝关节功能锻炼。术后3 d(通常引流管48 h内拔出)及术后1个月、2个月、3个月、6个月、9个月、12个月，分别拍X线片，观察骨折的愈合情况，根据骨折愈合情况指导功能锻炼和负重情况。

小切口技术在2012年2月引入我科，其以生物学固定为基础，是内固定支架理论在胫骨远端骨折中的应用，因其切口绝大多数情况下远离骨折断端，尽可能减少了传统手术切口对骨折断端血供的影响，减少了术中操作对骨折处骨膜的损伤，尽可能保留了骨折愈合的动力因素，且内固定支架的弹性固定在其纵向的压应力为固定愈合的动力，进一步减少了骨折延迟愈合或不愈合的因素［1］。但同时因其不能直视下操作故需多次放射线照射以纠正骨折对合情况，对患者及术者均有负面影响，故操作需在严密防护下进行。综合考虑小切口技术为一种有效的胫骨远端骨折的手术方式，有进一步在基层医院推广的优势。

［1］刘 凌，杨惠林，唐天泗，等.急诊解剖型钢板治疗胫骨远端骨折［J］.临床骨科杂志，2006，9(3):257.