某部一起军团菌肺炎暴发的调查与处置

高东旗，张玉国，李森林，杜玉萍，杨会锁

部队人群是一个高度聚集的集体，易发生呼吸道传染病疫情，并造成区域内的暴发、流行［1］。近年来，随着太阳能沐浴器、中央空调、冷却水塔、二次供水等设备的使用，因为消毒、清洗措施不当或不采取消毒措施，造成了军团菌的多次暴发［2-4］。本文将一起由太阳能淋浴系统引起的某部队嗜肺型军团菌病暴发疫情的流行病学调查结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 某部队的一个营区，共有官兵135名，其中干部26名，战士34名，临时来队的学员75名，均为男性。管理相对封闭。

1.2 方法 采用现场流行病学调查、病例个案调查与实验室检测相结合的方法。调查之后对水源、淋浴管网和储水罐进行定期消毒和监测。采集血清、洗澡水、污泥等样本进行检测。血清采用嗜肺军团菌1-7 IgM抗体定量检测(酶联免疫法)试剂盒(德国维润赛润研发有限公司生产)，用美国产Stat Fax 2100酶标仪进行检测。采集洗澡水，利用活性炭酵母浸膏培养基(CYE)进行军团菌培养。采集洗澡水及浴室的地面污泥，使用嗜肺军团菌核酸扩增检测(PCR-荧光探针法)试剂盒(天津生物芯片技术有限责任公司生产，批号:FP001)，用瑞士产罗氏2．0实时定量PCR仪进行检测。

2 结果

2.1 流行病学调查 从2010年2月23日—3月12日该部先后出现39例以发热、胸痛、肺炎为主要症状和体征的病例，病例主要集中发生在2月23—26日，4 d内发病28例，占发病总数的71．79%(28/39)。患者发病前2～10 d内，均有浴室淋浴史。其中37例为士兵，2例为干部;年龄19～31岁。在本营区日常生活和工作的60名官兵中发病7例，发病率为11．67%;临时来队的75名学员发病32例，发病率为42．67%。该营区位于市郊，独立营院，官兵使用同一个浴室。生活用水完全靠深井水供给，洗澡水靠太阳能加热，然后储存于2个储水罐内，浴室每周开放1次。井水、储水罐和供水淋浴管网不进行定期消毒，储水罐也不进行定期清洗。现场调查时发现，储水罐内的水温为42℃。

2.2 临床特征 39例中，有肺炎体征33例，CT检查结果显示，所有肺炎病例均表现为双肺多发散在斑片结节高密度影。无肺炎的6例中，4例表现为支气管炎，2例临床诊断为麻疹。血常规检查除部分患者中性粒细胞偏高外，其余均正常。

2.3 实验室检查 用嗜肺军团菌1-7 IgM抗体定量检测(酶联免疫法)试剂盒对22例血清进行检测，结果10例 IgM抗体阳性，阳性率为45．45%。淋浴系统水样进行细菌培养，通过滤膜过滤，接种BYCE平板，培养结果为嗜肺军团菌Ⅰ型。对8份肺炎患者血清、5份未发病者血清，以及浴室内地面污泥、水龙头和地面涂抹标本各1份，利用PCR-荧光探针法进行嗜肺军团菌核酸扩增，结果均为阴性。

2.4 治疗结局 采用盐酸左氧氟沙星和阿奇霉素联合治疗后均康复出院，但有12例因病情反复重新入院治疗，1例最重的肺炎患者共住院治疗53 d。

2.5 预防措施及效果 于2010年3月15日对储水罐进行了彻底清洗和消毒，用2%稳定型液体二氧化氯消毒液(天津市张大科技发展有限公司生产)对水源、浴室、太阳能热水系统进行彻底消毒。于4月19日对浴室的洗澡水采样进行军团菌检测，培养结果为阴性。此后，每半年对水井水及洗澡水进行水质、细菌学(包括军团菌)监测;每月对水源进行消毒。自2010年起每年9月1日到次年5月1日，每月彻底清洗太阳能储水罐1次;洗澡后先打扫卫生，然后用含氯消毒剂——洗消灵(北京源江消毒制剂有限公司生产)或健之素(北京健之素医药有限责任公司生产)进行喷雾消毒。经过连续2年的监测，该部无类似病例发生。

3 讨论

本次疫情累计发病住院39例，罹患率为15.12%(39/258)，发病人员均为士兵。住院患者军团菌IgM抗体检测阳性率为45．45%。据流行病学调查，患者发病前2～10 d内均有浴室淋浴史。淋浴系统管网中的水样经细菌学培养，证实有Ⅰ型军团菌。经盐酸左氧氟沙星和阿奇霉素联合治疗均康复出院。经过对水源、浴室、太阳能热水系统进行彻底消毒，以及随后的定期消毒和监测，在2011及2012年该部队未发生军团菌病。可以判定，本次疫情是肺炎型军团菌病暴发。

军团菌病主要由嗜肺军团菌引起，以肺部感染伴全身多系统损伤为主要表现，通过气溶胶传播，可引起暴发或散发的严重呼吸道传染病［2］。有报道，由嗜肺军团菌血清I型所致感染占70%以上［5-7］。军团菌广泛存在于天然淡水和人工水域环境中，适宜生长温度为34～54℃。本次监测储水罐的水温为42℃。该单位太阳能淋浴系统主要靠太阳能加热水源以供淋浴，在每年1、2月份太阳能供水系统内的水温约40℃左右，虽然使用时还要用电加热，但是，一过性高温无法将细菌杀灭。淋浴系统的清洗因为没有得到足够的重视，管道内及储水罐内的污物形成的膜性物质也保护了军团菌。浴室每周开放1次，平时管网内的水基本处于静止状态，淋浴系统内的条件适合军团菌的生长繁殖。

本调查结果显示，临时来部队的学员发病率较高，原因可能是本院人群曾感染过军团菌，对该菌有一定的抵抗力;另外，学员洗澡均在规定时间内统一组织实施，短时间内浴室的密闭空间内可以形成浓度很高的军团菌气溶胶，容易经吸入引起感染，而该部常住人员洗澡时间相对灵活，每次淋浴人数较少，形成的含军团菌的气溶胶浓度较低。

国内外均有过淋浴系统污染军团菌并引起军团菌病暴发的报道，军队也有类似报道［8-12］，但是尚缺乏对军团菌疫情处置后的定期消毒与监测的报道。该单位定期对水源和太阳能系统进行消毒，连续2年监测，未再发生此类事件。世界卫生组织建议，必须采取积极的措施预防军团菌病［13］。也有专家建议，在预防军团菌病的同时，也要注意预防其他经水传播的疾病，如假单胞菌引起的疾病［14］。

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