危重症患者护理不安全因素分析及防范措施

张冬梅，段红敏

随着优质护理服务示范工程的深入开展，对照三甲医院评审标准，护理安全日益受到医、护、患三方的共同关注。护理工作的连续性、直接性、动态性和具体性，决定着护理工作的难度和风险［1］。护理安全是指在实施护理全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡［2］。医院的 ICU及各专科监护室集中了大量危重症患者，这是以抢救各类急危重症患者为主的诊疗场所，集中了现代化的监护和急救设备，其不安全事件发生率明显高于普通病房［3］。国外大多数国家设有专门的系统化护理安全管理体系，如英国政府成立的国家患者安全机构，美国的卫生保健组织资格认证联合委员会、卫生保健研究和质量机构及国家患者安全基金会，都重视患者主动参与护理安全［4］。美国议会2005年通过“患者安全和医护质量行动”［5］提议构建鼓励医护人员主动上报医疗护理安全事故的高效上报系统［6］，此外，WHO于2004年10月启动了世界患者安全联盟，旨在改善国际患者安全，减少医疗护理过程的不安全因素。2009年中国医院协会发布了《2009年度患者安全目标》，其目的就是落实强化护理安全工作，因此危重症患者护理不安全因素不容忽视。

1 危重症患者的不安全因素

1.1 患者因素 一是患者维权意识增强，对医院和医护人员寄予更高的要求和期望。危重症患者多住监护室，独自面对陌生的环境，极易产生恐惧感和不信任感。二是医疗费用高。危重患者用药多、仪器多、管路多、治疗多、抢救多，一旦治疗效果不能达到家属的期望值，高昂医药费超出了家庭经济的承受底线时，家属往往会不理解、不认可［7］。三是不遵医行为。危重患者的心理素质、对疾病的认识及承受力，将影响其情绪，进而影响其行为及对医嘱的依从性［8］，如自行拔管、拒绝监护等。

1.2 护理因素 一是护士人力配置不足。国外ICU多按床护比1:5～6来配置护理人员，国内医院ICU床护比为1:2.5～3.0，国内三甲医院普通病房床护比1:0.4，多数医院未达标。一个护士护理患者的数量＞8人，护士的婚假、产假、病假、外出进修等均会导致护理人员相对不足，超负荷的工作导致护士疲劳、注意力不集中等，是产生护理不安全的主要因素。二是护士心理素质欠佳。目前是独生子女的临床护理人员增多且流动性大，面对紧张的工作环境和压力，容易产生心理疾病和职业倦怠，对患者缺乏耐心，造成言语行为不当，给患者带来不安全感或不安全的后果。如工作粗疏、有章不循、违反制度或技术操作常规、工作计划性不强、责任心差、用药或执行医嘱错误、情感受挫、疾病、疲劳等［8］。三是护士的专业技能欠缺。目前国内临床护士日益年轻化，不能实现按职称上岗导致护理队伍结构的断层。随着医学的发展，护理工作中高技术含量的内容日益增多，护士的专业知识、操作技能、观察能力、意外事件的处置能力等不强。研究报道医疗事故的发生有46.2%与护士有关，且护龄在5年以内，资历也比较低(52.5%职称为护士)［9］。四是护理人员的法律意识欠缺。有调查表明，护士对民事诉讼和医疗诉讼的平均知晓率为39.75%，缺乏自我保护意识和证据意识［10-11］。

1.3 药品、仪器、感染因素 一是药品管理难度大。监护室内基数药品种类多、用量大且高危药品多。科室药品保管和使用不当，极易出现药品过期、使用错误等。二是仪器使用管理不到位。随着仪器设备的不断更新，护士不能很好地去熟悉和开发仪器设备的功能［12］，仪器使用不当、故障、老化、性能不良或长时间的不检测、不保养都会影响仪器的正常使用，是导致护理不安全的间接因素。三是院内感染不可避免。危重症患者病情重，使用抗生素的种类多、剂量大、时间长，增加了二重感染和耐药菌产生的危险。有调查显示，医院感染中有30% ～50%与不恰当的护理操作及护理管理有关，由此甚至导致医院感染的发生和传播［13］。国内报道监护病房医院感染率明显高于普通病房［14］，欧洲重症监护病房感染流行病学(EHC)调查，欧洲1417个ICU发现1038例患者中有45%存在感染，其中在ICU获得感染占2%［15］，由此可以看出院内感染在ICU中占相当大的比例，护士无菌技术操作不规范，缺乏慎独性等，也是护理工作中不安全因素之一。

1.4 制度管理因素 一是护理核心制度不落实。如护士随意简化工作程序。二是护理文书书写不规范。随意涂改，病情变化、特殊检查、手术等记录不及时，医护记录不相符等。一旦出现了医疗纠纷，就会造成举证困难。三是护士长检查不到位，管理力度不强。

2 护理防范措施

2.1 强化服务意识，建立有效沟通 一是护理工作是高风险职业，护士要强化法律意识、服务意识和“慎独”精神，树立“以患者为中心”的服务理念。护理工作中要记住一个“法”字，关注一个“情”字，突出一个“勤”字，把握一个“度”字。即知法守法、以情待人、勤奋工作、制度为本。二是护理人员要学会履职尽责，遵章守纪，恪守职业道德，规范护理行为。三是护士长要学会用制度管人，用制度来约束人。实施人性化的管理，开展优质护理服务，变被动服务为主动服务。充分调动护士工作的主动性，形成患者至上，服务第一的理念。四是要建立良好的护患关系，这是医疗活动得以顺利进行的先决条件。护士要学会换位思考，学会倾听，用通俗易懂的话语与患者沟通，必要时可用一些非语言沟通方法，制作图文并茂的卡片，一次抚摸、一个微笑等加强与患者的沟通。五是要做好与医生的有效沟通。确保医嘱的正确执行以及将患者信息有效传递给医生，使医护心中有数。

2.2 合理调配人力资源，提高护士综合素质 一是护士长应合理使用人力资源，依据护士的资历及能力、特长分配不同的工作量，以减少不安全事件的发生。二是采取弹性组合式排班，护士长根据危重症患者数量及时调整护士人力，根据时间段和工作量的不同，将高、中、低年资护士进行合理组合，减轻低年资护士护理高危患者时的心理压力，较好发挥高年资护士的帮带作用，调动低年资护士的工作积极性，达到护士业务互补互助的作用［16］，确保护理质量和护理安全。三是利用各种培训方法，培养护士爱岗敬业、服务患者的精神，建立良好的心理承受能力。强化业务培训，尤其是护士的岗前培训，对在职护士进行规范化培训和继续教育，增加选送专科护士比例，全面提高护理技术。

2.3 加强护理细节管理，防止院内感染 一是危重症患者使用的仪器多、护理操作项目多、医嘱变化多、患者管道多、护理难度大，重要的护理细节如床头交接班、消毒隔离、危重患者抢救、管道护理、压疮的预防、危重患者转运、不良事件上报、医护工作衔接等方面都应引起高度重视。二是建立和使用患者识别程序，提高患者身份辨认的准确性［17］，完善各类评估，如防跌倒、坠床、烫伤、药液外渗、交叉感染的评估及各种提醒标志悬挂到位。三是制定标准的预防流程。落实病区环境、空气的消毒，定期做空气培养及物表培养;合理使用抗生素延缓细菌产生耐药性;做好床单位的终末消毒，防止交叉感染;工作人员严格落实手卫生，严格执行无菌技术操作，避免接触性传播。

2.4 加强科室高危药品与仪器设备的管理，确保使用安用 一是设立专门的高危药品区和普通药品区。建立严格的交接班制度，组织学习新药知识，掌握药品的用法用量、注意事项、不良反应等，杜绝人为制造的风险。二是科室各种仪器专人负责、定期维修、保养和登记。三是急救药品和器材要做到四定:定数量、定品种、定位置、定人管，确保急救药品及设备完好率达100%。严禁关闭各种仪器的报警线，严禁报警参数的设置偏离生理范围，严禁有问题的监护仪器用于患者［18］，另外科室应设备用仪器以免仪器故障时影响治疗。

随着社会的进步以及医疗水平的提高，患者对护理服务提出了更高要求，安全是护理工作的主题，护理安全是护理质量的保证。护士要高度关注危重症患者的不安全因素，用严谨的工作作风和科学的工作方法，及时发现和消除各种安全隐患，维护自身的合法权益，为患者提供安全、优质的护理服务。

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