共同决策在关节镜下交叉韧带重建术患者护理中的应用

王 静，杨红梅，梁瑛琳

共同决策是一个由医生和患者共同参与，并且考虑了结局的各种可能情况和患者的意愿，以期得到基于双方相互理解的并且是最适合患者个体的医学选择［1］。共同决策是一个过程而不是结局，它给患者提供了参与自身相关决策的机会，对于患者来说既是学习也是选择的过程［2］。它可以加强患者对疾病的认识，正确配合治疗的过程［3］，同时加强医护人员与患者的沟通效果［4］。共同决策多在医疗过程中应用［5］，护理过程中，同样具有应用的意义。交叉韧带是维持膝关节稳定的重要因素，损伤后常可导致明显的功能障碍，关节镜下交叉韧带重建术创伤小，住院时间短，现已成为临床常用的治疗方式。我科于2012年3月—2012年12月对行关节镜下交叉韧带重建手术的军人患者应用共同决策展开护理，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

本组军人患者71例，男45例，女26例;年龄18～51(24.53±6.82)岁;前交叉韧带损伤 39例，后交叉韧带损伤16例，侧副韧带损伤10例，多发韧带伤8例。患者均行关节镜下韧带重建术。应用共同决策开展整体护理，所有患者均进行随访，随访时间为出院后1、3、6、12个月。患者在膝关节功能锻炼中依从性好，均能根据康复指导进行功能锻炼。术后半年复查X线片示骨道愈合，膝关节无退变，无膝关节松弛或内固定物松脱现象，无关节内感染病例，均临床治愈出院，效果满意。

2 共同决策护理模式的实施

2.1 术前护理 共同决策，改变家长式护理理念［6］，告知患者可行的护理方案，减轻其住院期间的紧张焦虑情绪。患者多为青壮年，膝关节损伤后，在训练过程中承受更多的压力，甚至影响正常生活，加上对疾病缺乏正确认识，担心手术效果及预后，易产生急躁、焦虑、悲观、失望的心理。共同决策开展护理，就是将疾病的治疗、护理过程中的重点、要点与患者沟通，使患者清晰护理主线，了解预后常规情况，在充分理解的情况下，可减轻焦虑、恐惧心理，以最佳的状态接受治疗和护理［7］。

2.1.1 疼痛知识宣教:共同决策，需要患者也参与到镇痛措施的选择［8］。应用方法:①接受护士对疼痛知识的宣教，知晓镇痛的意义，完全理解疼痛的危害、镇痛原理及镇痛措施的相关注意事项;②共同决定应用镇痛方法;③患者积极主动参与，护士指导协助的疼痛管理。患者的依从性高，镇痛效果好，将以往患者恐惧镇痛药物的不良反应，忍受疼痛，不能接受药物等镇痛方法的局面，转变成自主选择镇痛措施，自主决策术后舒适度，有效提高患者的配合及镇痛效果，提高患者生活质量。

2.1.2 功能锻炼指导:术前患者应该掌握股四头肌、腘绳肌收缩练习、直腿抬高练习、踝泵运动等训练的方法，以利于术后膝关节功能的恢复。前交叉韧带损伤后患者会因为害怕疼痛而不愿活动膝关节，如果术前不加强肌力锻炼，术后因疼痛而继续不锻炼，会造成患肢严重的肌肉萎缩，并导致重建后的韧带松弛或被拉长，甚至断裂，不能发挥应有的作用。我们在护理过程中发现，部分患者术前功能锻炼的过程中，缺少积极性，锻炼方法掌握不好，直接影响了术后的康复。应用共同决策，我们做到以下几点:①对患者的认知能力进行评估;②将具有针对性的康复方法教给患者;③患者掌握康复原理，理解锻炼目的;④选择期望实现的术后功能状况，共同参与到功能锻炼的决策过程中，主动学习功能锻炼的方法，与护士共同实现锻炼目标，提高患者锻炼的主动性和积极性。

2.1.3 床上大小便练习:根据以往我科护理经验，韧带损伤患者术后不愿意在床上大小便，多选择去卫生间如厕，因为术后伤口原因，去卫生间易造成下肢肿胀等其他并发症。根据患者的特点，我们在术前护理过程中，应用共同决策:①改变以往家长式宣教方式，将训练的方法、意义以及床上大小便对术后快速康复的积极影响详细介绍给患者;②患者选择术后如厕方法;③理解床上大小便的意义，配合术前练习，保证术后的适应。患者由被动床旁如厕，转换为术前认真体验床上大小便的方法，有效避免了术后尿潴留或便秘。

2.2 术后护理 术后严密观察生命体征，减轻或预防肢体肿胀。如出现恶心、呕吐，多因麻醉影响，可对症处理。因应用共同决策开展护理，患者在术前预知术后可能出现的情况，均能积极配合治疗、护理措施。

2.2.1 支具护理:维持膝关节的稳定性，要求患者在解除加压包扎前，除功能锻炼、不负重活动外，均需应用数字卡盘调节式支具将膝关节固定在完全伸直位，如术后固定在半屈膝位易造成伸膝受限。患者术后进行饮食、阅读等活动时，多采取半坐卧位，不愿佩戴支具，易造成患肢肿胀。应用共同决策:①责任护士评估患者术后配合程度;②讲解支具佩戴的意义;③患者理解并选择正确的佩戴方法;④护士指导患者进行支具的调整，患者存在疑问及时询问护士。

2.2.2 饮食护理:手术6 h后如无恶心、呕吐等不适，可给予清淡易消化食物，以免引起胃肠反应，第2天可进含钙丰富、高蛋白、高维生素、高热量食物，如牛奶、鱼类、肉类、水果等。关节镜手术属微创手术，在应用共同决策前，患者存在术后对饮食要求的不理解，影响护患沟通的和谐，也不利于患者恢复。应用共同决策:①患者了解麻醉后禁食水的意义，消化道恢复的原理;②患者主动选择合理饮食;③避免了胃肠反应的发生。

2.2.3 切口护理:术后不仅护士关注切口变化，通过加强健康教育，使患者可以自己表述病情的变化，参与到术后切口护理的配合。健康教育内容:①指导患者术后保持切口敷料干燥，在渗血渗液时，及时报告医生给予处理;②术后1～2 d体温超过38.5℃时，若切口处有针刺样痛，及时告知责任护士及主治医师，以便及早发现感染并处理;③引流管应保持通畅，避免受压、扭曲;④注意观察引流液的量、颜色。根据引流液情况，术后48 h内拔除引流管［9］。加强术后护理，增加患者参与决策的积极性，使其主动加入到切口护理的过程中。

2.2.4 康复训练:护士术后与主治医师联系，评估患者自身情况，与患者及其家属共同制订膝关节康复训练的具体内容和护理细节。具体做法:①向患者宣教预期达到的目标，每日训练的项目，训练的程度;②患者表达对目标及训练方法的理解;③由患者及护士共同决定康复计划;④患者按照既定计划康复训练，护士随时给予指导及协助。实施过程中，根据患者具体情况以及患者的决定及时给予调整。通过康复训练恢复患膝正常的主动和被动关节活动度，恢复关节稳定性及运动功能，使患者对患肢康复的确信度达到最佳点［10］。

2.3 出院护理 自从开展优质护理服务以来，结合为兵服务的宗旨，我们对军队患者开展连续性护理，术后继续康复治疗。出院前为患者制定好出院后的康复计划并鼓励患者遵循。通常需在支具保护6周后患肢才可完全负重，3个月后可去除支具行走，6个月后逐步慢跑、骑自行车、爬楼梯等，以增强肌力及耐力，10个月至1年后可参加正常体育活动。出院1、3、6、12个月，我们通过电话提醒患者门诊复查，确保复查的及时性。

3 讨论

通过开展共同决策，对关节镜治疗韧带损伤的军队患者进行护理，增加了患者住院期间的配合度，保证了治疗效果，促进了他们对相关知识的了解，也有效提高了患者的满意度。患者术后均未发生再次断裂，无粘连、感染发生。在对患者强化知识宣教的过程中，也检验了护士的沟通技巧，同时提高了骨科护士的综合能力。

共同决策不仅在医疗过程中发挥作用，在护理过程中同样发挥积极作用。随着医疗的人性化，护理工作也在不断完善。骨科护理工作的开展，也将更加科学化，先进化。应用共同决策不仅提高了护理人员自身素质，同时增强了对先进技术的敏锐感知度及快速学习能力，更重要的是掌握了更多的专科知识，提高了沟通能力。我科应用共同决策护理，不仅提高了治疗效果，而且患者出院时，已经完全掌握注意事项及康复方法，成为身体恢复的主导者，更好参与到康复训练过程中。通过近一年的努力，取得良好效果，值得继续推广。

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