2例心脏病术后毛细血管渗漏综合征的诊断治疗

司忠义，王 洋，张凤香，李 霞

辽宁医学院附属第一医院 心血管外科，辽宁锦州 121001

1 临床资料 病例1： 患者男，42岁，于2011年1月入我院。入院诊断： 感染性心内膜炎，主动脉瓣关闭不全，先天性心脏病。室间隔缺损，卵圆孔未闭，三尖瓣关闭不全。体外循环下行心内直视下室间隔补片修补，卵圆孔缝合，主动脉瓣置换及三尖瓣环成形环植入成形术。升主动脉阻断时间79 min，术闭时，麻醉师发现经皮氧饱和度下降，气管内导管出现大量淡黄色泡沫样分泌物。考虑急性肺水肿，原因不清，给予药物治疗无效。直视下测肺动脉平均压(pulmonary arterial pressure，PAP)为28 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经右肺上静脉左心房压(left atrium pressure，LAP)为8 mmHg，并留置于体外持续测压。食道心脏超声见各瓣膜启闭正常，无室缺残余漏和瓣周漏。术中诊断：心脏病术后毛细血管渗漏综合征。病人入ICU时，BP 90/50 mmHg，心率113/min，100%纯氧吸入，动脉血气pH 7.02，PaO264 mmHg，PaCO2101.3 mmHg，BE 7 mmol/L，Hb11.9 g/dl，PAP 25 mmHg，LAP 10 mmHg。气道分泌物增加，淡黄色，吸出后很快凝聚为胶胨样。给予镇静肌松剂，加强痰，呼吸机压力30cmH2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，小潮气量6 ml/kg，呼吸次数22/min，呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)10 cm H2O，呼吸机辅助模式为压力控制。根据LAP及PAP，维持血流动力学的稳定，扩张气道及降低肺动脉压力，给予万汶及大剂量甲强龙治疗，根据血气分析结果调整PEEP值。经过处理后，病人血流动力学稳定，PaCO2分压逐渐下降，12 h后在24 cm H2O压力支持吸氧浓度60%下， 动 脉 血 气 分 析pH 7.42，PaO273 mmHg，PaCO238.2，BE 0 mmol/L，Hb 10.2 g/dl，PAP 22 mmHg，LAP 9 mmHg，其吸引量为800 ml，胶胨样。4 d后病人撤离呼吸机及拔出气管插管，术后3周康复出院。

病例2： 患者男，33岁。于2011年12月23日入我院，诊断“外伤性三尖瓣关闭不全”。体外循环下行人工腱索和三尖瓣成形环植入及应用缘对缘技术。成形后注水试验，瓣膜仍有中度关闭不全，改行三尖瓣置换术，植入31号St Jude双叶机械瓣膜。体外循环时间4.5 h。术闭后，麻醉师发现氧饱和度下降，气道压力增高，痰液增加，为淡黄色，吸出体外后很快凝结为胶胨样，术中诊断心脏病术后成人毛细血管渗漏综合征。动脉血气分析：pH 7.30，PaO250 mmHg，PaCO244.1 mmHg，BE 5 mmol/L，Hb 9.2 g/dl，给予病人充分镇静肌松治疗，维持血容量的稳定，呼吸机压力模式100%纯氧，潮气量7 ml/kg，呼吸次数20/min，PEEP 12 cmH2O，根据血气结果调整达到PEEP 20cmH2O，间断给予肺复张及人工胶体和激素治疗。动脉血气PaO2维持在60 mmHg左右，PaCO2在30 mmHg左右，同时加强呼吸道管理，术后24 h内吸出淡黄色液体300 ml，术后24 h给予每天白蛋白10 g及利尿剂治疗。经过5 d治疗，呼吸道分泌物减少，动脉血氧分压逐渐上升，逐渐降低PEEP，呼吸机给氧40%时，PaO2达到80 mmHg左右，病人顺利脱离呼吸机。

2 讨论 毛细血管渗漏综合征是严重威胁生命的一种心脏病术后并发症，常见于婴幼儿，偶发于成年人，诊断困难，一般根据临床表现和排除法诊断。由于发病突然，临床医生对此症的认识不足，导致错过治疗最佳时机致病人死亡。如本两例表现为突发肺通气阻力增高，经皮血氧饱和度下降及并有大量的气道分泌物，起初误认为急性肺水肿或气道痰栓塞等，对症治疗效果不佳。本报告中1例因长期发热，存在感染因素以及体外循环和外科手术创伤，导致毛细血管功能障碍； 另1例由于二次手术，体外循环时间过长，导致肺部毛细血管损害。本病易患因素包括长期发热、细菌感染产生炎症介质扩张血管，体外循环及手术时间过长加重毛细血管功能不全而导致严重的渗漏，引起低氧血症及CO2潴留。肺部呼吸道分泌物含有丰富的蛋白很快凝聚为胶胨样为本病特点。

本病治疗较为棘手，治疗原则是维持血流动力稳定，容量目标LAP在10~15 mmHg，PAP＜30 mmHg，中心静脉压15 mmHg。机械通气治疗通常采用压力模式，PEEP 10~16 cmH2O，潮气量5~8 ml/kg，避免过高的平台压，防止肺部损伤加重。复查胸部X线及支气管镜检查以指导治疗。血流动力学的稳定需要儿茶酚胺类药物，首选为α为主的血管活性药物。早期的治疗，应用人工大分子胶体能明显减低血管的通透性，增加心搏血量，而白蛋白应用争议较大，作为次选用药。该病以综合治疗为主，对于严重低氧血症，体外ECMO的治疗发挥重要的作用。因此应个体化治疗，因病情不同而采取相应的治疗策略。