颈椎结核患者的围手术期护理体会

吴伟华，朱冬梅，王丽平，张琳，张莉，郭媛媛

（解放军第81医院骨科东12区，江苏 南京 210002）

脊柱结核绝大多数为椎体结核，多发于腰椎，颈椎较为少见，约占2.2%～6.3%[1]，结核病灶可造成椎体破坏、塌陷影响颈椎的稳定性，轻者引起颈椎后凸畸形，严重者压迫脊髓造成高位截瘫甚至危及生命。我院从2010-03-2013-04收治20名颈椎结核患者，结合围手术期护理，可以使疾病得到及时有效的治疗减少并发症发生，取得很好的疗效。现报告如下。

1 一般资料

本组20例，男15例，女5例，年龄15～45岁，平均30岁；病史8个月～2年，平均13个月；所有患者均出现神经压迫的症状如颈部疼痛，活动受限等；2例有较大的咽后壁脓肿，其余病例形成椎前冷脓肿；18例伴有低热、盗汗、乏力等全身结核中毒表现；4例合并不全瘫，大小便功能障碍，2例全瘫；5例伴有单侧上肢放射痛；按病变部位分，其中C1-21例，C2-32例，C3-43例，C4-55例，C5-64例，C6-73例，C5-72例。

2 术前护理

2.1 一般护理 （1）保持病室内通风、整洁、温湿度适宜；（2）结核属慢性消耗性疾病，应加强营养，以高蛋白、高热量、高维生素饮食。因咽后壁脓肿大而致进食困难者应插胃管鼻饲，对状况较差者应尽量纠正贫血和低蛋白血症，必要时输血、人体白蛋白等；（3）训练有效咳嗽，锻炼呼吸肌功能。指导患者深呼吸及有效咳嗽，定时予以雾化吸入、协助患者翻身、叩背。对于吸烟的患者，向其讲解吸烟会导致呼吸道分泌物增多及痰液粘稠，指导术前2周戒烟。

2.2 心理护理 （1）向患者讲解手术的重要性及手术方案，可以让患者提前熟悉手术室环境，减轻焦虑；（2）请此类手术成功的患者现身宣教，鼓励患者增强信心；（3）做好患者家属的心理护理，让他们给予患者充分的支持。

2.3 体位护理 颈椎脱位常发生在椎体破坏、塌陷，稳定性差时。（1）患者颈部予以沙袋制动，对颈椎后凸畸形严重、病灶暴露比较困难者，术前5～7 d颅骨牵引，牵引重量为3～4 kg，每日两次予以75%酒精处理针孔周围，预防感染；（2）向患者及家属讲解颅骨牵引的重要性及意义，牵引期间做好皮肤护理，垫纱布保护好枕突处的皮肤。（3）指导患者如何正确使用便盆，教会患者正确应用腹压，排空大小便，减少残余尿量，避免尿路感染；（4）翻身时不放松牵引并保持身体呈轴线式翻身。协助患者两小时更换一次水垫，保护好尾骶部皮肤，定时按摩，对于消瘦的患者可以使用溃疡减压贴。

2.4 气管推移训练 术前进行气管推移训练以增强患者手术时对牵拉的耐受性。训练方法：患者取仰卧位，枕头垫于肩下，头后伸，指导患者用示中环指在皮肤外插入气管与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧牵拉，推移必须超过中线，并尽可能避免中断，开始时用力尽量缓和，训练中出现不适，如局部疼痛、呕吐，头晕等，可休息10～15 min后再继续。第1天一般为 3 次，每次 15～20 min，每次间隔 2～3 h，以后每天逐渐加量，一直增加到4次／d，每次60 min左右。训练到符合手术要求，患者无明显不适感为止。

2.5 抗结核药的护理 抗结核药物可以促进颈椎结核病变的愈合。治疗必须遵守“早期、联合、规律、适量、全程”的原则，术前常规正规四联抗结核化疗2～4周，为异烟肼、利福平、乙胺丁醇、砒嗪酰胺。向患者讲解服药的重要性及注意事项，在护理上应注意观察患者用药后有无毒性反应，如耳鸣、耳聋、唇麻、皮疹等，定时检查并及时调整应。利福平时必须晨起空腹服用，同时要大量饮水。

2.6 术前准备 （1）指导患者禁食12 h，禁饮6 h，协助患者更换病员服，去除假牙、饰品等；（2）为预防感染，术前常规清洁灌肠，同时做好手术部位皮肤备皮；（3）遵医嘱做好血型、血交叉检查及药敏实验，准备好患者的病历、抽血检查报告单、X片，核磁共振片等。

3 术后护理

3.1 一般护理 （1）患者返回病房时，应向手术室护士了解术中有关情况，根据具体情况作相应特殊处理。协助患者过床时，要专人负责头颈部的固定，以防颈椎扭转、过屈或过升；（2）患者颈部予以沙袋制动，颈椎特别不稳定者保护好颅骨牵引，严密观察生命体征，持续24 h心电监护，特别注意观察spo2[3]。低流量吸氧，氧流量为2～3l min，保持呼吸道通畅；（3）遵医嘱用消炎、抗感染药。常规应用抗生素、脱水剂及神经营养药5～7 d；（4）床旁备气管切开包、吸引器和吸痰用物等急救器材。

3.2 早期并发症的观察与护理

3.2.1 呼吸困难 呼吸困难是手术最危急的并发症，常发生在术后1～3日内。临床表现为呼吸费力，张口状压迫呼吸，应答迟缓、紫绀等。原因：（1）颈部切口血肿，由于血管结扎不牢固、止血不彻底、术后引流不畅、或患者凝血功能不良所致；（2）喉头水肿，于手术中反复持续牵拉所致；（3）术中损伤脊髓或移植骨块松动、脱落压迫气管[2]。注意观察患者有无呼吸困难，四肢的感觉运动情况等现象，若发现患者出现乏力、嗜睡、恶心等症状时，要警惕睡眠呼吸暂停综合征。

3.2.2 喉返神经、喉上神经损伤 喉返神经及喉上神经损伤是颈椎手术最常见的并发症。有报道喉上神经损伤的发生率为1.02%～3.00%，喉返神经损伤的发生率为 1.33%～1.50%，其总发生率为 2.66%～3.06%[4]。常由于术中牵拉过度、误夹或误切导致，如果患者出现吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、发音不清等现象，护士应安慰患者及时做好解释工作，减轻患者的恐惧心理，并指导患者进行发声训练，根据情况可进食馒头、米饭等固体食物，细嚼慢咽，一般可自行恢复。

3.2.3 颈髓神经功能的观察和护理 术中脊髓损伤、脊髓缺血再灌注损伤、血肿压迫、减压不彻底等多种原因，均可引起颈椎术后神经功能恶化，术后严密观察脊髓神经功能变化。常规术前跟随医生仔细观察和检查患者的四肢运动感觉等颈脊髓的功能情况，以便术后检查其感觉和运动功能是否存在或有异常。一旦出现较术前增加的阳性神经体征等，应报告医生，及时处理。

3.2.4 切口感染及窦道形成 向患者及家属讲解留置各种管道的重要性及注意事项。观察患者颈部伤口有无渗血及血肿，妥善固定好负压引流管，管道做好标识，保持通畅。记录伤口引流液的量、色、性状，术后4～8 h引流出血性液量如果超过100 ml，应通知医生给予止血换药。引流管一般24～48 h后拔除。当出血量大或引流不畅可使颈部切口内积血局部肿胀压力增高压迫气管，甚至危急生命，应通知医生紧急拆线减压；如引流液量多且颜色浅淡时，暗示可能有脑脊液漏，应立即将切口负压引流改为普通引流，患者去枕平卧，采取严格的颈部制动，紧急汇报医生采取相应措施。

3.3 疼痛的护理 常规应用静脉镇痛泵，向患者讲解使用镇痛泵的意义及注意事项。同时做好心理疏导工作，指导患者学会采用分散注意力减轻疼痛如，看电视、听音乐等；向患者介绍术中情况，倾听患者主诉，消除其紧张心理，使其增强康复的信心。

3.4 饮食护理 术后禁食6 h禁饮4 h，患者通气后3天内予以清淡饮食，进食时注意勿污染敷料。3天后予以清淡、易消化有营养的饮食，增强体质，增强患者抵抗力。每日2次生理盐水口腔护理，每次进食后予以嗽口，以保持口腔清洁，防止口腔感染。

3.5 后期并发症的观察及护理

3.5.1 预防压疮 建立翻身卡，协助患者每2 h轴线整体翻身1次，及时更换被污染的被服，保持床单干洁。经常按摩受压部位如尾骶部、足跟、肘关节处等，促进局部血液循环。做到勤观察、勤翻身、勤擦洗，勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

3.5.2 预防泌尿系统感染 鼓励患者多饮水，每日饮水量大于1500 ml，保持会阴部清洁，留置尿管者定时夹闭尿管，训练膀胱功能。

3.5.3 预防肺部感染 术后遵医嘱行雾化吸入2～3 d，指导患者深呼吸及有效咳嗽，鼓励患者多喝开水，稀释痰液。当患者有痰液时鼓励患者及时咳出，按时协助患者翻身、叩背。

3.6 康复锻炼 麻醉清醒后坚持循序渐进，坚持主被动结合的原则进行功能锻炼。术后评估患者肢体的肌力、感觉运动能力改善情况，根据存在的问题制定康复计划。术后24 h患者可做活动手指、足趾背伸等小关节活动，术后48 h可指导患者主动锻炼，如：两手做捏橡皮球、手指进行对指、握拳运动、踝泵运动等；术后2 d可以做肘关节运动、扩胸运动、膝关运动等。术后3 d，恢复良好者可以戴颈胸支具下床活动。颈胸支具可以使颈椎更加稳定，限制颈椎各方面的剧烈活动以减少颈椎负荷。

4 出院指导

（1）加强营养，增加机体抵抗力。术后继续口服营养药及抗结核药物，最少持续9个月并复诊，以防结核病灶复发和蔓延，除注意观察自己的食欲、睡眠、体重是否有改变外还要每3个月复查肝肾功能、血沉和X线片以了解病灶愈合和病变稳定情况。（2）颈部勿剧烈活动，3个月内下床活动佩戴颈胸支具。保持颈椎的自然状态，养成良好的坐、站、行及工作姿势，减少颈椎间盘的慢性摩擦损伤。卧姿与颈椎健康也有很大的关系，仰卧位最佳，侧卧位次之，俯卧位不可取。枕头高度以头部压下后与自己的拳头高度相等或略低，以10～15 cm为宜。重视颈椎外伤的治疗，即使是颈椎的一般性损伤，挫伤、落枕，也应积极治疗。

5 总结

颈椎结核患者围手术期执行标准的护理计划，术前注重心理护理、食管和气管的推移训练、抗结核用药的护理、体位护理；术后密切观察病情变化，做好基础护理、预防各种并发症、同时重视功能锻炼，能使患者获得满意的临床疗效。

[1]刘景发，尹庆水.临床颈椎外科学[M].北京：人民军医出版社，2005.208.

[2]陆以佳.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，1999.505-506.

[3]王谊，吕畅.脊柱显微内镜下治疗难复性寰枢关节脱位的护理[J].中华护理杂志，2008，43（9）：783.

[4]徐侃，邱斌松，陈正形，等.颈椎前路带锁钢板内固定的并发症及预防[J].中华骨科杂志，2003，23（9）：562-563.