医疗费用确定机制探析——以子宫平滑肌瘤病种为例

○ 戴艳红

（唐山市协和医院 河北 唐山 063000）

一、以唐山市某医院子宫平滑肌瘤病种为例分析

1、医疗总费用的地区性差异

目前，我国医疗费用按照项目可以归结为药费、检查费和治疗费用三大类。比较全国各地区的医疗费用发现，不同地区的医疗费用存在的差别较大。就发达地区而言，以北京、上海和天津为例。2009年，北京、上海和天津的出院人均医疗费用分别为15028.9元、11276.1元和10559.5元，其中，北京药费和检查费分别为5555.7元和5921.8元，上海的药费和检查费分别为4638.6元和3662.9元，天津的药费和检查费分别为4661.8元和2890.6元。就边远地区而言，以西藏、甘肃和贵州为例。西藏、甘肃和贵州出院人均医疗费用分别为2936.8元、3464.6元和4210.6元，其中，西藏药费和检查费分别为1247.8元和602.9元，甘肃药费和检查费分别为1552.9元和1124元，贵州药费和检查费分别为1641.8元和1680.6元。

图1以子宫平滑肌瘤病种为例，清晰地显示了中央属、省属、地市属、县市属、县属五级医院的平均住院费用的差别。但是，从患者用药的角度分析，国家目前对药品的管理状况是，各地区的药品价格差异不大，医疗费用从理论上看不应当有特别大的差异。这与上述资料所显示的发达地区与边远地区人均药费消费有巨大地区差异的状况是不相符的。这种差异实则反映出在我国医疗收费领域中，按照项目标准收费和临床用药收费方面的不规范等问题，同时也揭示了作为公益性事业的医疗服务机构因存在这一问题而可能引发的各类社会安全隐患。

图1 五级医院的子宫平滑肌瘤平均住院费用

2、根据医疗项目付费所产生的问题

以唐山市某市级医院的子宫平滑肌瘤病种为例，从2009年、2010年分别选取30份病历，从2011年的1—3月份选取20份病历，按照年度和医疗费用各个项目的构成进行分析。2009年所抽取的30份子宫平滑肌瘤病例统计结果显示，人均医疗费用为9583.07元。其中，人均医疗费用的构成中手术治疗费所占的费用比例最高，为41%；其次为药费和检查费，所占比例分别为27%和21%；其他治疗费和材料费分别占7%和4%。2010年所抽取的30份子宫平滑肌瘤病例医疗费用构成情况显示，人均医疗费用为11039.76元。其中，人均医疗费用的构成中手术治疗费所占的比例依然最高，为34%；其次是药费和检查费，所占比例分别为32%和23%；其他治疗费和材料费的比例分别为8%和3%。2011年1—3月份所抽取的20份子宫平滑肌瘤病例总费用构成情况显示，人均医疗费用为10784.56元。其中所占比例最高的两项是手术治疗费和药费，分别占到31%和30%；其次为检查费，为24%；其它治疗费和材料费分别占到了10%和5%。

从以上3年子宫平滑肌瘤的费用增长和结构变化情况来看，各年平均费用增长的主要因素是药品费用的上涨。其中，2010年比2009年的人均药费增长903.22元。通过进一步对患者样本两年的病历进行比较分析发现，一方面，在用药时间上，2010年出院病人的人均住院天数为10天，与2009年相同，但是在患者的用药情况上却发生了变化，病例显示2010年患者比2009年人均用药时间多两天。另一方面，在药品品种的选择上，贵重药品种类的使用频率和数量都有增长。

从2011年与2010年的费用比较来看，药品费用略有下降。这主要是因为在2010年11月29日，国家发展改革委员会发布了《关于降低头孢曲松等部分药品最高零售价格》的通知。发改委此次对174种单独定价规格药品的最高零售价进行了调整，相关药价平均降低了19%，取消了16种药品的单独定价资格。2011年3月7日，国家发展改革委员会又发布了《关于调整部分抗微生物类和循环系统类药品最高零售价格》的通知，降低了162种抗微生物类和循环系统类药品最高零售价格。先后两次降价对药品费用增长起到了一定的抑制作用。然而，这并没有从根本上控制住医疗费用的不合理因素。

二、医疗费用确定中存在的问题

1、医疗费用快速增长与有限支付能力之间的矛盾

（1）在结构方面。个人支付能力有限，政府财政投入不足。世界卫生组织推荐的卫生总费用占GDP比重的最低标准为5.0%。而中国在2009年末卫生总费用占GDP的比率已达到了5.13%。但事实上，“十一五”期间医疗卫生总费用每年的增幅达到13%以上，已经超过了GDP增长的幅度。同时，从2005年以后的数据可以直观地看出，虽然医疗卫生费用支出中的个人医疗费用负担比例下降了14.8%，但从绝对数上看，个人医疗费用额度已由2005年的4000多亿元增加到了2009年的6500多亿元，占卫生总费用比例为38.2%，而这从卫生费用总支出的构成因素中比较来看仍然是最高的。

（2）在GDP比重方面。医疗卫生总费用占GDP的比重不高。虽然我国卫生总费用在过去30多年中增速极快，但是卫生总费用占GDP的比重并不高。2009年刚刚达到5%左右的水平，并不能说明我国卫生费用总量已经大于或超过了社会的平均支付能力。这从侧面反应了在医疗卫生总费用方面，政府仍需加大财力投入，同时对医疗消费的结构性调整加以研究。

（3）在国际比较方面。依据世界卫生组织2006年度世界卫生报告的内容，我国卫生总费用占GDP的比重在191个国家中排在第106位。2007年，世界卫生组织对15个国家的排名中，中国为最后一名，所占比例为4.3%，远远低于美国的15.7%、法国的11%、瑞士的10.8%、德国和古巴的10.4%、加拿大的10.1%、阿根廷的10%，以及OECD国家的平均水平。

表1 1978—1999年中国卫生总费用各构成部分支出情况一览表

2、医疗卫生的需求方是医疗总费用增长的主要承担者

从表1可以看出，1978年至1999年，我国卫生总费用年均增长177亿元，增长幅度较大。但是，分析我国卫生总费用构成中的政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出各因素的比例关系可以发现，个人卫生支出所占份额逐年上涨，在这二十二年的时间里增长了100倍，而政府和社会卫生支出的增长仅仅为17倍和22倍。

从表2可以看到，进入2000年以后，我国加快了改革开放的步伐，卫生总费用进入高速增长期。到2009年，卫生总费用占GDP的比例为5.13%，达到了政府承诺的水平，政府卫生支出费用的比例也在逐年增加。但是，个人卫生支出的比例仍然较高，还没有从根本上解决“看病贵”的问题。综合分析看来，尽管政府承诺了将卫生总费用提升至占GDP比例的5%左右，但并没有关注并建立起有效的费用确定机制，从而造成卫生总费用增长过快，更为严重的是增长的费用主要由需求方承担。

以上分析充分说明了政府在医疗卫生投入方面的严重不足和社会成员个人医疗费用负担过重的问题。如果该问题解决不好，很可能会导致社会矛盾的凸显，也会给社会公众特别是经济困难的社会成员造成极大的经济负担。

3、医疗费用确定中的过度商业化问题

（1）医疗费用的升高。医疗费用确定中的过度商业化一定程度上导致了医疗费用的不合理高增长。该现象突出表现在两方面。其一，改革开放以来，购买大型医疗设备的浪潮从城市大医院开始，逐渐蔓延到城乡的各级医院，例如各级医院的CT、彩超、核磁共振等先进的医疗诊断设备不断增加。同时，各级医院争先建立ICU病房（重症加强护理病房）以及进行人体器官移植等高技术含量的手术，使高技术含量的仪器设备和设施在各级医院的普及程度越来越高。其二，由于私人和境外资本的介入，一些高收费标准的专科病房、营利性医院和疗养院开始发展起来，这从一定程度上引发了普通医院病房的设置向星级宾馆标准靠拢的现象。在我国，面向普通民众提供基本医疗服务的医务人员数量不足，而高端收费的诊疗项目却不断增加，在这种医疗环境下，医疗费用必然增长。此外，因为医疗服务的过度商业化和市场化促使医疗机构在追逐利润的动机下提供过度治疗，从而使医疗费用的总额不断上升。

（2）医源性疾病的增多。过度的检查和用药以及不合理的治疗方式，对患者的影响是慢性的，很有可能会导致不必要的医源性疾病。以心脏支架为例，一种是两三千元的金属裸支架，还有一种是上万元的药物支架。这两种支架各有利弊，不同人、不同病症应选择不同的支架。在美国，20%～30%的病例是使用金属裸支架。在德国和瑞典，金属裸支架的使用比例达到50%。但当前中国的普遍情况却是，患者接近100%地使用药物支架。据不完全统计，我国心脏支架的使用量连续三年都是每年增加6万个，然而社会成员的心血管病死亡率却逐年上升。事实上，要降低这类疾病的发病率和死亡率，关键还在于预防。医疗领域过度的商业化往往会导致诱导性需求的产生，从而不合理地延长了患者的治疗时间，甚至诱发其他疾病。

表2 2000—2009年中国卫生总费用各构成部分支出情况一览表

（3）医患关系的恶化与医疗腐败。首先，由医疗机构过度商业化所引发的诱导需求，还可能造成患者对医生的不信任，使医生在人们心目中的地位下降，这是医患关系恶化的重要原因。对于医患关系的恶化，医疗服务的供给方有着不可推卸的责任。其次，过度商业化的医疗机构不仅会直接损害社会公众的切身利益，影响患者的身体康复，还很容易引发社会不正之风，甚至成为各种腐败行为的温床，影响到整个社会的和谐发展。例如，红包泛滥就是患者渴望得到最佳治疗方案而付出的额外经济代价。另外，医疗机构的过度商业化还助长了药品流通领域的腐败，一些医疗机构把药价定的虚高以谋取不正当的利益。

三、解决途径和方法

1、使医疗价格的市场调节和政府调控有机结合

医疗卫生事业具有公益性特点，在医药价格方面各国政府都通过不同方式加以管理。我国对药品和医疗服务价格也要不断强化政府责任，加强调控力量，丰富调控手段。在加强政府监管的同时，还应注意发挥市场的作用，形成政府调控与市场调节有机结合的监管体系。

2、深化医疗体制改革，调整卫生支出的构成比例

医院在医药合一、以药养医的模式下，不可能建立科学合理的医疗价格体系。只有通过医疗体制的改革，才能建立合理的补偿机制，恢复公立医院的公益性。医疗服务价格的改革应根据医疗服务技术含量、承担责任等内容的不同，对不同级别的医疗机构和不同职称医生服务实行差别定价。其目的是通过价格杠杆促进医疗机构和医生不断提高医疗服务质量和技术水平，并引导患者合理分流。同时，调整卫生总费用的构成，使政府卫生支出、社会卫生支出、个人卫生支出的比例合理，通过加大政府的投入，使政府卫生支出比例上升，将个人卫生支出从目前40%左右调整到目前世界公认的合理水平即30%左右，保证医疗事业的公益性。通过这一比例的调整，使公立医院能够在得到合理补偿的情况下，规范医疗服务项目，合理调整医疗服务价格。此外，可以对公立医院强化政府的预算管理，逐步控制公立医院逐利的倾向。

3、强化政府职能，建立监管机制

建立价格管制机制和费用控制机制，通过立法，对医疗费用的结算方式、定价机制和支付机制做出规定，对盈利和非盈利医疗机构以及门诊和住院医疗费用的结算方式加以区分，主要控制手段可以设立药品目录控制和限制处方的费用总量。同时，对医疗的服务质量实行间接管制，政府可以通过健全保险机制对医疗行为和服务质量进行管理。如果医院达不到政府法律制度要求的医疗服务质量，保险机构将根据相关法律，减少对医院的支付及补偿。政府还可以建立质量监督委员会，负责解决医院和医保基金管理部门之间的纠纷。

4、加速推行病种收费试点改革

在现行按医疗服务项目收费的基础上，一些地区正在推行按病种计价收费的试点改革。目前，我国的医疗保险机构充分发挥了第三方付费的职能，但是对于费用的监管还没有到位，分析其原因主要是支付机制的不健全所致。为了医疗保险事业的健康发展，应加快对费用支付方式改革，让单纯性的后付制的结算方式向预付制以及复合式支付方式转变，建立能够使医疗保险基金的使用效率提高，并能合理地控制医疗费用总量的支付体系。

只有鼓励探索建立医疗服务定价由利益相关方参与协商的机制，合理确定付费标准以及核定医疗服务指导价格，才能有效控制医疗费用的快速增长，保障人民群众享受医疗服务的普惠性和公平性，充分体现我国社会主义制度的优越性。

[1]中国卫生统计年鉴（2010）[Z].

[2]2010年我国卫生事业发展统计公报[Z].

[3]陈世良：我国经济转型期社会主义市场监管研究[D]．华中师范大学，2008.

[4]《深化医药卫生体制改革问答》连载十六[J]．中国医疗保险，2010（8）.