卵巢卵泡膜瘤-纤维瘤的MRI诊断

蒋兴德，李伟大

卵泡膜瘤-纤维瘤是起源于原始性腺中的性索及间质组织的一组良性肿瘤，约占全部卵巢肿瘤的4%～6%［1］，术前误诊率很高。本文搜集经手术病理证实的12例卵泡膜瘤-纤维瘤，分析其MRI表现，旨在提高对本病的认识。

材料与方法

12例卵泡膜瘤-纤维瘤患者，年龄28～70岁，平均52岁。临床表现主要有：体检发现6 例，下腹痛4例、月经紊乱2例。全部病例均经手术病理证实。

使用Philips Intera Achieva 1.5T 超导型磁共振成像系统，快速SE 序列，横轴面T2WI、T1WI，矢状面T2WI、T2WI-SPAIR（脂肪抑制），增强后行T1WI横轴面及T1WI脂肪抑制横轴面、矢状面、冠状面扫描。扫描参数：T2WI（TR 2324.1ms，TE 80.0ms）；T1WI（TR 497.1 ms，TE 7.0 ms），T2WI-SPAIR（TR 3337.4ms，TE 80.0ms）。扫描层厚4～5mm，间隔0.4～0.5mm，视野400mm×400mm，矩阵352×（264～296）或368×260。对比剂采用Gd-DTPA，剂量为0.1mmol／kg体重，经静脉注射。

结 果

12例卵泡膜瘤-纤维瘤中，卵泡膜细胞瘤4例，卵泡膜纤维瘤6例，纤维瘤2例。年龄28～70岁，平均52岁。肿瘤位于右侧卵巢7例，位于左侧卵巢5 例。肿瘤最大径2.0～13.6cm，平均5.2cm。肿瘤呈圆形8例，卵圆形4例。全部肿瘤边界清楚，8例可见包膜。肿瘤信号均匀8例，小囊变3例，直径均＞5cm，大囊变1例，直径为13.6cm。全部肿瘤T1WI均呈低或稍低信号（与子宫对比），卵泡膜细胞瘤T2WI呈高或稍高信号（图1），卵泡膜纤维瘤T2WI呈低信号5例（图2），稍高信号1例，纤维瘤T2WI呈低信号（图3）。全部肿瘤增强后均轻度强化。MRI同时显示子宫内膜增厚1例，腹盆腔少量积液4例。

讨 论

1.卵泡膜瘤-纤维瘤的病理与临床表现

卵泡膜瘤-纤维瘤是起源于原始性腺中的性索及间质组织的一组良性肿瘤，约占全部卵巢肿瘤的4%～6%［1］。常发生于老年女性，平均发病年龄为53～59岁，将近2／3的患者发生在绝经后，很少发生在月经初潮前。本组病例中发病年龄相对较低，平均52岁，最小28岁。卵泡膜瘤-纤维瘤是卵巢功能性肿瘤，部分肿瘤能分泌激素，患者多有雌激素水平增高，月经紊乱，阴道不规则流血等症状。部分患者可出现胸、腹水及CA125升高。

根据肿瘤中所含卵泡膜细胞和纤维母细胞成分的不同，卵泡膜瘤-纤维瘤可分为以下3个亚型：①卵泡膜细胞瘤，几乎全部由卵泡膜细胞构成；②卵泡膜纤维瘤，由卵泡膜细胞和纤维母细胞两种成分不同比例构成；③纤维瘤，由纤维母细胞构成，几乎不含卵泡膜细胞［2］。鉴于该肿瘤重叠的多向组织学分化的特点，病理学上有时也很难精确分类，WHO 建议将其称为卵泡膜细胞瘤-纤维瘤组肿瘤［3］。

卵泡膜瘤-纤维瘤多为单侧发生，极少为双侧性。本组病例均为单侧。肿瘤大小不一，大体呈圆形或类圆形，也可呈分叶状，表面光滑，境界清楚，有完整包膜。肿瘤常为实性，质较硬，部分肿瘤内可见囊变区。镜下肿瘤组织由密集的纤维瘤细胞和数量不等的卵泡膜细胞组成，纤维瘤细胞呈相互交错的束状、漩涡状或编织状排列，卵泡膜细胞常聚集呈小簇状，核分裂像偶见，瘤细胞间可见水肿样变性、玻璃样变性、囊性变、梗死、出血、钙化等多种改变。

2.卵泡膜瘤-纤维瘤的MRI表现

通过对本组12例卵泡膜瘤-纤维瘤的MRI表现进行分析，笔者认为该肿瘤主要有以下MRI表现：①肿瘤形态多为圆形或类圆形，部分为浅分叶状。②肿瘤的边界清楚、光滑，大部分可见完整包膜。③肿瘤呈实性，信号多较均匀，肿瘤较小时囊变少见。文献对肿瘤内出现囊变的详细论述较少，本组4例出现囊变，直径均超过5cm，其中囊变范围较大的1 例直径为13.6cm，笔者认为肿瘤内囊变是由于肿瘤增大缺乏血供而引起变性所致，囊变的发生、囊变的范围与肿瘤的大小密切相关。④在T2WI上卵泡膜细胞瘤多呈高或稍高信号，纤维瘤多呈低信号，卵泡膜纤维瘤呈稍高信号、高低混杂信号或低信号。文献报道卵泡膜纤维瘤由于含有丰富的纤维成分，MRI T1WI和T2WI均呈边界清楚的低信号肿块，较有特征性［4］。李文华等［5］认为，单纯卵泡膜瘤或含纤维成分较少的卵泡膜瘤，由于肿瘤内含有丰富的脂质成分，T2WI呈高信号；卵泡膜纤维瘤由于含卵泡膜及纤维母细胞两种成分，T2WI呈高低混杂信号；纤维瘤仅含纤维母细胞成分，T2WI呈明显低信号而具有一定的特征性。本组资料也表明肿瘤在T2WI上的信号与肿瘤内含卵泡膜和纤维母细胞成分的比例有关。⑤增强后肿瘤仅有轻度强化或无明显强化。李雪丹等［6］发现早期增强病灶CT值较平扫仅上升4～20HU，延迟增强CT值仅轻度上升，认为是由于肿瘤缺乏动脉血管所致。本组12例肿瘤增强后均轻度强化，与文献报道相符。⑥常合并胸腹水。卵泡膜瘤-纤维瘤和其它盆腔良性包块一样，易合并CAl25升高、盆腔积液，少数合并胸、腹腔积液，称Meigs综合征。文献报道约30%的病例可以见到胸水或腹水。本组合并少量腹水4例，与文献报道基本一致。胸腹水的产生原因目前还不清楚，可能与血管内皮细胞和成纤维细胞生长因子有关。也有研究认为腹膜炎症、肿瘤压迫对腹膜的刺激、淋巴管阻塞和通透性增加及腹膜间质水肿，是腹水产生的原因。

3.卵泡膜瘤-纤维瘤的鉴别诊断

卵泡膜瘤-纤维瘤主要与以下几种疾病相鉴别。①浆膜下子宫肌瘤或阔韧带肌瘤：浆膜下子宫肌瘤或阔韧带肌瘤多表现为宫旁的实性肿块，其T2WI信号也多为低信号，平扫表现与卵泡膜纤维瘤、纤维瘤相似，但肌瘤与子宫的关系密切，且增强扫描通常有明显强化。如肌瘤的强化不明显则两者较难鉴别。②颗粒细胞瘤：颗粒细胞瘤也属于性索间质来源肿瘤，有时与卵泡膜瘤-纤维瘤易混淆，颗粒细胞瘤以实性肿块内多发囊变最常见，T2WI多为混杂高信号。③伴有腹水时需与卵巢癌鉴别：卵泡膜瘤-纤维瘤虽有腹水，但腹水量往往较少，肿瘤的边界多清晰光滑，对邻近脏器无侵犯，无淋巴结转移，并且大多为单侧性。④无性细胞瘤：无性细胞瘤多见于儿童和青年，强化程度比卵泡膜瘤-纤维瘤明显，肿瘤内的纤维分隔具有特征性。⑤黏液性囊腺瘤或浆液性囊腺瘤：表现为单房或多房囊性肿块，有分隔，容易鉴别。

综上所述，良性实性肿瘤的形态学特征及少血供的强化特点是卵泡膜瘤-纤维瘤的主要MRI表现，根据这些特征，大部分的卵泡膜瘤-纤维瘤在术前都能得到正确诊断；不同亚型的卵泡膜瘤-纤维瘤因其所含的卵泡膜细胞和纤维母细胞成分的比例不同，其MRI表现也有所不同；肿瘤T2WI低信号结合少血供的强化特点，对卵泡膜纤维瘤及纤维瘤的诊断具有重要定性价值。

［1］Imaoka I，Wada A，Kaji Y，et al.Developing an MR imaging strategy for diagnosis of ovarian masses［J］.RadiolGraphics，2006，26（5）：1431-1448.

［2］Outwater EK，Wagner BJ，Mannion C，et al.Sex cord-stromal and steroid cell tumors of the ovary［J］.RadiaGraphics，1998，18（6）：1523-1546.

［3］回允中.女性生殖道病理学［M］.北京：北京大学出版社，2005：614-621.

［4］Sala EJ，Atri M.Magnetic resonance imaging of benign adnexal disease［J］.Topin Magn Reson Imaging，2003，14（4）：305-327.

［5］李文华，储彩婷，祝明洁，等.卵泡膜瘤-纤维瘤的MRI评价［J］.放射学实践，2009，24（10）：1131-1133.

［6］李雪丹，王晓枫，谭芳.卵巢卵泡膜细胞瘤的CT诊断［J］.中华放射学杂志，2005，39（5）：535-537.