MSCT诊断缩窄性心包炎的临床价值

熊青峰，马小静，陈艳，张雪莲，陈鑫，李炜，彭志远

缩窄性心包炎（constrictive pericarditis，CP）临床比较常见，因其病程长，临床表现多样，缺乏特异性，误诊率较高，缩窄性心包炎和限制性心肌病拥有相似的血流动力学改变而容易被误诊为限制性心肌病［1］。然而缩窄性心包炎手术治疗效果明显，早期明确诊断及治疗可明显改善患者预后［2-3］。以往文献报道CT诊断缩窄性心包炎的主要依靠征象是心包钙化，缺少对心肌形态学研究［4-6］。随着多层螺旋CT快速发展，CT还可以对异常心肌血流灌注做出初步评价［7］。近年来后处理软件得运用使CT能更直观显示纤维化或钙化心包形态，心肌形态以及受损心肌，对外科实施心包剥离术具有明确指导价值。本研究搜集本院2005年-2011年12月临床确诊的28例缩窄性心包炎的临床及影像学资料，旨在探讨MSCT诊断缩窄性心包炎的临床价值。

材料与方法

1.临床资料

本组28例缩窄性心包炎患者中男18 例，女10例，年龄（44.43±16.025）岁，病史（9.46±5.207）年，所有病例均行超声心动图、心电图及MSCT检查，所有病例均经手术证实。临床上表现为不同程度胸痛、胸闷、活动后气促15例，颈静脉怒张4例，腹胀、下肢浮肿9例，其中1例为主动脉瓣置换术后8年。心电图：平均心率91次／分，房颤7例，房扑1例，余为窦性心律伴有T 波改变，其中1例伴有频发室性早搏，1例左心室前壁出现异常Q 波。超声心动图：左心房大3例、右心房大2例、左右心房增大16例，7例心房增大不明显。心室运动不协调16例，其中右心室腔缩小2例，1例心室运动严重受限。心包增厚17 例，伴心包明显钙化3例。下腔静脉入心房口处狭窄12例，合并二尖瓣脱垂1例。

2.缩窄性心包炎的诊断标准

有慢性体循环淤血和低心排临床表现，伴有以下表现中的一项即可诊断［1，8］：①术中发现和病理证实心包缩窄；②影像学检查有明确心包增厚或钙化，血流动力学改变及心肌形态改变；③心导管检查提示心室压力曲线呈平方根样，左右心室舒张末期压力差≤5mmHg。

3.超声检查

采用Philips iE33 型彩色多普勒超声仪，探头频率2.0～7.0MHz。患者取左侧卧位或仰卧位，在胸骨旁、心尖及剑突下、胸骨上窝等部位，多切面多角度扫查，常规测量各房室大小及心包改变。

4.MSCT检查及图像评价

采用Philips 64 层螺旋CT及Siemens 双源CT扫描。按冠状动脉检查常规准备，训练呼吸并屏气10s扫描，扫描参数120kV，600mAs，0.42／s，层厚0.67mm，螺距0.20～0.22，扫描范围从气管隆突至膈下1cm。采用螺旋扫描或心电门控方式扫描。增强扫描选用非离子对比剂优维显（370mg I／ml）经肘正中静脉穿刺注入，剂量65～75ml。CT扫描的原始数据传入工作站，行最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、容积再现（VR）成像。

横断面检测心包钙化及分析增厚心包。心脏短轴测量心包厚度以及心脏四腔面评价左右心房大小［9］。心肌形态学观察：心肌各节段灌注情况及其与邻近心肌CT值对比评价灌注缺损。在心脏短轴面观察腔静脉及冠状静脉管径。正常心包厚度≤2mm，若心包厚度≥4mm 或心包出现钙化，即认为心包存在病理变化。

5.统计方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，评价MSCT与超声心动图两种方法显示增厚心包敏感性，采用配对设计四格表资料的χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.缩窄性心包炎的MSCT表现

28例MSCT均诊断缩窄性心包炎，心包平均厚度约6.46mm，12例心包弥漫性增厚，主要分布在右室前壁，房室沟、左心室侧面、心室膈面、右室流出道前壁及下腔静脉入心房处（图1a、b），心室腔不同程度变形，其中1例累及心尖部（图1c）。伴心包呈盔甲状钙化3例（图2a、b），10例心包不规则局限性增厚，主要分布在右心房外侧壁3例，左心室侧壁4例，右心室前壁3例（图3a），伴心包条片状钙化6例。4例心包增厚不明显，仅于房室沟处局限性点状钙化。2例心包无增厚，亦无钙化，仅表现为心包影致密。MSCT诊断右心房增大1 例，左心房增大3 例，左右心房增大14例。上腔静脉扩张6 例，下腔静脉扩张28 例（图3b）。11例增厚心包局部形成纤维缩窄环，表现为局部心室腔或心肌形态扭曲、突出（图4），其中1例纤维环位于右室流出道（图7），导致右室排血受阻，1例纤维环位于下腔静脉入心房口（图8），引起下腔静脉血回流受阻。1例主动脉瓣置换术后8年，心包弥漫性增厚（图5）。增强扫描时容易识别增厚、钙化心包与冠状动脉关系（图6）。心肌首过灌注中发现左室心肌灌注缺损2例（图8）。合并胸腔积液7例，其中胸腔大量积液1例。腹腔少-中等量积液3例。心包少量积液2例。28例均为手术证实，术中中心静脉压明显下降，其中19例心包弥漫性增厚、粘连伴局部钙化、纤维环形成，3例弥漫性钙化，6例心包局限性增厚、粘连伴钙化、纤维环形成。MSCT诊断缩窄性心包炎存在明显优势（表1）。

表1 28例缩窄性心包炎超声心动图与MSCT诊断比较

2.统计学分析结果

28例缩窄性心包炎中，CT检测22例心包存在不同程度增厚，占78.6%，超声心动图检测心包增厚17例，占60.7%，两者对心包增厚的敏感性差异无统计学意义（χ2＝2.112，P＝0.146）。

讨 论

慢性缩窄性心包炎是心包慢性炎症所导致的心包增厚、粘连甚至钙化，使心脏舒张、收缩受限及心功能受限，引起全身血液循环障碍，临床实践中常容易误诊。超声技术的飞速发展虽然拓宽了超声心动图对缩窄性心包炎诊断途径［10-11］，但其对缩窄性心包炎与限制性心肌病或心脏瓣膜病的鉴别存在困难［1，12］。

图1 缩窄性心包炎。a）VR 示心包钙化位于房室沟（箭）；b）VR 示心包钙化环（箭）；c）左心室长轴MIP示左心室心尖部缩窄环，心壁局限性凸出（箭）。 图2 缩窄性心包炎。a）VR 示右室前壁及房室沟处大范围心包钙化呈盔甲样改变（长箭），右心室前壁缩窄环（短箭）；b）VR 示心包钙化环及范围（箭）； 图3 缩窄性心包炎。a）心脏四腔面MIP示左心室前壁、侧壁心包增厚（箭）；b）心脏短轴MIP示右室流出道前壁及左室侧壁心包影致密，下腔静脉增宽（箭）。 图4 缩窄性心包炎，VR示右室前壁、前室间沟、房室沟及左室侧壁心包钙化（短箭），并在左室侧壁形成缩窄环（长箭）。 图5 主动脉换瓣术后，缩窄性心包炎，心脏短轴MIP示更换的主动脉瓣（短箭），左室下壁及侧壁心包增厚（长箭）。 图6 缩窄性心包炎，VR 示右心室膈面心包钙化（长箭）与右冠状动脉走行（短箭）。 图7 缩窄性心包炎，心脏右前斜MIP示右室流出道处心包致密，流出道扩张受限（箭）。 图8 缩窄性心包炎，心脏短轴MIP示左心室心尖部心肌血流灌注减低（短箭），靠近下腔静脉处心包钙化并形成缩窄环（长箭）。

窄性心包炎患者的心包常发生增厚、粘连甚至钙化，这对诊断缩窄性心包炎有重要价值，但心包增厚阳性率仅为67%［13］。本研究中CT检测22例心包存在不同程度增厚，占78.6%，超声心动图检测心包增厚17例，占60.7%，两者差异无统计学意义（χ2＝2.112，P＞0.05），不排除由于样本数偏少导致两者差异无统计学意义。本组中弥漫性增厚12例，心包不规则局限性增厚10例，其中1例为主动脉瓣置换术后8年。增厚心包主要分布在右室前壁、房室沟、左心室侧面、心室膈面、右室流出道前壁及下腔静脉入心房处。心包钙化是缩窄性心包炎具有特异性的征象，MSCT能敏感识别。28例患者中，MSCT诊断心包弥漫性钙化3例，表现为“盔甲心”，超声心动图也诊断3例心包弥漫性钙化。但对局部钙化MSCT具有明显优势，MSCT发现28例中条片状钙化6例，其中4例心包增厚不明显，仅于房室沟处见局限性点状钙化。心包的纤维化、粘连容易形成纤维缩窄环，进而限制心室腔舒缩或限制局部心肌运动，在CT图像中常表现为心室腔不同程度变形。本组20 例心室有不同程度变形，占71.4%，其中11例心室明显变形，局部纤维环形成，严重限制心室功能。超声心动图发现心室运动不协调16例，占57.1%，其中右心室腔缩小2例，心室运动严重受限1例。纤维环发生在房室环、右室流出道或腔静脉入口时，极易引起血流动力学异常。本组18例出现心房增大，占64.3%，28例下腔静脉均有不同程度扩张，与相同层面降主动脉管径比值大于1.5。部分缩窄性心包炎患者心包增厚不明显，也无钙化，此时需观察血流动力学变化并结合病史，可以明确诊断。本组2例心包无增厚，亦无钙化，仅表现为心包致密，术前均明确诊断。MSCT增强扫描还可明确冠状动脉与异常心包的关系，以及钙化心包侵入心肌程度，从而指导手术剥离。本组所有病例均接受手术治疗，术前中心静脉压（17.536±3.51）mmHg，术中中心静脉压明显下降，为（8.571±2.96）mmHg。术中发现22例心包弥漫性增厚、粘连伴局部钙化，其中11例心包纤维环形成，3例弥漫性钙化；另6例心包局限性增厚、粘连伴钙化、纤维环形成。术中均对增厚、粘连、钙化心包进行剥离，并松解缩窄环，术后患者症状明显改善。1例因局部钙化嵌入心肌较深，术中对该处未作处理。

缩窄性心包炎需与心包少量积液、粘连性心包炎及限制性心肌病等鉴别。心包少量积液的CT值较低，主要集中在心包隐窝及膈面心包。粘连性心包炎虽然有心包壁、脏层发生粘连增厚甚至钙化，但是无心脏舒张充盈受损的血液动力学改变，下腔静脉无扩张。限制性心肌病的心包无病理改变，增强扫描可见心内膜增厚、心尖部心室腔闭塞以及心内膜钙化。

综上所述，MSCT可直观显示增厚、钙化心包的部位以及范围，增强扫描还可以观察心包与冠状动脉的关系以及受损心肌，并可显示异常血流动力学改变导致心房及腔静脉扩大，显示心包纤维缩窄环部位，钙化心包与心肌的关系，指导外科手术剥离。

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