上消化道癌术后早期肠内营养的护理现状*

李 燕

（天津市肿瘤医院，天津 300060）

上消化道癌是我国常见的癌种，发病部位包含胃，食管和十二指肠。这些患者都伴有进食障碍，加上肿瘤的消耗，均存在不同程度的营养不良、贫血和低蛋白血症等。在治疗过程中，由于手术创伤，术后较长时间禁食和放，化疗等，营养缺乏更为常见和严重。所以，术后及时行营养支持对促进患者康复，减少术后并发症极为重要。有研究者认为，护士在患者的营养管理中承担重要责任［1］。目前，术后早期肠内营养（EN）由于营养素直接经肠吸收和利用，更符合生理状态，且给药方便，费用低廉而被广泛应用［2］，近些年取得了良好的临床效果。现就EN的应用现状和护理综述如下。

1 EN的临床应用

1.1 EN的种类 临床上常用的肠内营养制剂有以氨基酸，水解蛋白为氮源的要素膳和以整蛋白为氮源的非要素膳。主要产品有艾伦多、瑞能、安素、能全力等。目前肠内营养研究的热点是免疫增强型营养（immune-enhancing diets，IEDs），主要有谷氨酰胺 （Gln）、 精氨酸 （Arg）、ω-3多不饱和脂肪酸 （ω-3PUFA）等。

1.2 EN支持治疗的开始时间 传统理论认为，胃肠道手术后患者在肠功能恢复排气后（3～5 d）才允许进少量流食。现代胃肠动力学研究认为胃肠动力恢复的标准为胃肠移行性复合运动波（migrating motor complex，MMC）的出现，并证实腹部中等手术后6 h内即可测得MMC。动物和临床实验证明，剖腹术后消化道动力抑制主要影响胃和结肠，小肠蠕动功能术后4～8 h即恢复正常，其吸收功能即使在无蠕动的情况下也存在。在循证基础上，多个国家和地区的相关指南推荐“术后尽早恢复经口喂养和术后早期营养 （24 h）”，有学者主张术后12 h左右便可开始给予肠内营养。总之，胃肠道手术后早期营养支持的开始时间正逐渐提前。当“胃肠允许时，尽量采用EN”已成为临床外科营养支持应遵循的基本原则［3］。

1.3 EN的供给途径 目前临床上常用的EN供给途径有鼻肠营养管 （鼻十二指肠管饲法和鼻空肠管饲法）及空肠造瘘两种。有学者在Ivor-lewis食管癌根治手术中采用新式营养管置入方法，即在腹腔内经胃将营养管送至空肠内，上端与术前已置于胃内的胃肠减压管相系，然后嘱麻醉师将营养管经鼻腔引出并固定。这种方法较空肠造瘘术缩短了手术时间，减少术后肠粘连等并发症。柳新［4］对上消化道癌123例肠内营养患者于手术中将螺旋型鼻肠管置于屈氏韧带以下10～20 cm，结果表明，除2例外，其余均能接受肠内营养支持。肖平等［5］对高龄食管癌患者采用空肠造瘘双向置管，术后分别行肠内营养及逆行胃肠减压，此法减轻了鼻胃管带来的不适感，同时通过胃造瘘进行消化液回输，减少电解质紊乱和术后心肺并发症。由于鼻肠管简便易行且不必给患者另行造瘘，避免了与空肠造瘘相关的并发症。目前在临床上得到了较多的使用。

1.4 EN的输注方法 目前常用的有灌注，滴注和泵入等方法，根据患者病情选择。中华医学会肠外肠内营养学会分会还对管饲选择给予推荐：鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2～3周的患者，鼻饲时头部抬高30～45度，以减少吸入性肺炎的发生。无论哪一种输注方法，首先注意选择应该是提供机体所需热量，蛋白质，脂肪，碳水化合物等多种维生素的营养液［6］，同时观察输注速度和温度，要求由慢到快，由少到多的原则［7］。

2 肠内营养的护理

2.1 营养管护理 导管堵塞是管饲的常见并发症之一。其原因有泵注速度较慢、营养液粘稠、喂养管内径小、管入药物不当、未按时冲管等。有报道认为连续饲食时，至少应每隔4 h用30 mL温水脉冲式冲管；药物及饲管输入前后应以10～30 mL温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险［8］。发生堵管后应及时用20 mL注射器抽吸管内分泌物，注入5 mL生理盐水［9］。有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。

2.2 腹泻、腹胀的护理 腹痛、腹胀、腹泻是EN最易发生的腹部症状，也是患者不能耐受的最常见的原因之一。Braga等［10］统计650例消化道恶性肿瘤患者术后EEN，其不良反应发生率为29.8%。多数患者经减慢滴速，并给予对症处理后好转，且随时间推移症状逐渐消失，8.9%的患者由于不能耐受而转为TPN。6项RCT试验发现，共纳入研究的361例患者中，使用含纤维素的肠内营养剂能降低腹泻发生乳糖不耐受的患者，应给予无乳糖配方［11，12］。 另外，EN 虽然有诸多优点，但手术后一段时间内，特别是大手术后创伤应激期，全身性或局部性缺血可使肠黏膜血流减少，肠绒毛呈低灌注状态，氧气供应出现短路，神经内分泌的异常反应可导致肠动力障碍，缺血后再灌注对代谢功能的重建有重要作用，但也加重组织损伤。因此，因缺血缺氧所致的营养吸收不良在血流灌注后仍可持续，此时EN常可加重肠黏膜的炎性水肿，影响应激后肠黏膜的修复，可能导致不良反应发生。应根据患者的具体情况来确定胃肠术后早期EN的灌注时间。腹泻发生时，及早查找腹泻原因、及早治疗，并加强皮肤护理。

2.3 肠内营养的监测 对实施EN的患者应准确记录24 h出入量，尤其是尿量及胃肠道分泌物的丢失量，严密监测血电解质，动脉血气，肝肾功能，监测24 h尿素氮、肌酐，病情稳定后可改为每周2次。肠内营养患者由于吸收不均衡等原因可导致血糖波动，为避免血糖过高或过低带来的危害，建议大多数危重患者应将血糖控制在7.8～10 mmol/L范围内，并采用静脉泵持续注入胰岛素以保持血糖稳定。胰岛素开始剂量为1～2 U/h，每隔0.5～1 h监测血糖1次，根据血糖高低调整胰岛素剂量［13］。肠内营养开始后的12～24 h，在血糖控制于目标血糖之前必需每0.5～1 h监测末梢血糖或动静脉血糖；选择低碳水化合物营养制剂可有助于血糖的控制。

2.4 肠内营养患者的心理护理 身患癌症已经给患者带来极大的恐惧，而手术后胃管与营养管的置入又增加患者的痛苦及不适，加重患者不良的心理反应.应根据患者个体差异进行护理［14］。首先了解不同患者的担忧，针对性解释和开导，减轻思想压力，同时注意患者不适的情况尽量调整。在条件允许时为患者和家属进行健康教育，多交谈，使他们获得更多科学知识，树立信心，正确面对疾病和应对每一个治疗手段，配合医护人员早日康复。

3 小结

对上消化道恶性肿瘤而言，术前患者的营养不良和术后化疗是治疗中极大的危险因素，也是影响术后恢复、并发症的发生和患者生活质量的关键之一。有资料表明，为保证化疗效果，在化疗前1～2周注意加强营养摄入［15］。但遗憾的是，在临床上，有些医护人员对上消化道肿瘤患者的术前营养风险筛查与护理干预未给予足够的重视，术后也缺乏阶段性精准的营养效果评价。因此，临床医护人员要转变重术后轻术前的观念，科学的认知EN有利于保持肠黏膜结构和功能的完整性，从而维持肠黏膜的屏障功能［16］。此外，外科护士在EN的操作规程和安全管理上还存在差别，应进一步规范。EN的应用往往时间较长，有时需要医院、家庭与社区卫生服务密切配合。要向患者家属和社区卫生人员宣传EN的应用及护理知识，保证患者营养状况在家能够维持一个稳定的状态，以应对下一步的治疗。目前EN所用输液泵、加温器等设备连接比较繁琐，影响手术后患者的尽早下地活动，不利于肠蠕动恢复，应进行不断地改进和完善，使之体积更小巧，更为简捷，方便患者。

〔1〕汪玉洁，陈锦秀.营养评价工具在肿瘤患者中的应用研究进展[J].中华护理杂志，2012，47（7）：666.

〔2〕胡骁.胃肠道肿瘤患者术后早期肠内营养与肠外营养支持的对照研究[J].中国现代药物应用，2010，4（23）：64-65.

〔3〕周喜贵，胡杰亮.早期肠内营养在上消化道手术后的应用[J].实用医学杂志，2009，25（14）：2326-2327.

〔4〕柳新.上消化道癌症患者术后早期应用肠内营养疗效观察[J].上海医药，2008，29（7）：331-331.

〔5〕肖平，荣昊.空肠造瘘双向置管在高龄食管癌手术中的临床应用[J].肿瘤预防与治疗，2011，24（3）：176-177.

〔6〕朱存华，胡继琴.早期肠内营养在上消化道疾病术后患者中的应用[J].齐鲁护理杂志，2011，17（17）：93-94.

〔7〕彭玲.上消化道术后患者早期肠内营养的护理[J].现代临床护理，2009，8（3）：20-21.

〔8〕刘素娥，李梅.食管癌术后患者十二指肠营养管堵管原因分析及护理[J].护理学报，2010，（6）:66-67.

〔9〕蔡梅，朱琳.上消化道肿瘤肠内营养的护理[J].医学信息，2010，8：2145-2146.

〔10〕Braga M，Ljungqvist O，Soeters P，et al.ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:surgery[J].Clinical Nutrition，2009，28（4）：378-386.

〔11〕Chittawatanarat K， Pokawinpudisnun P， Polbhakdee Y.Mixed fibers diet in surgical ICU septic patients[J].Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition，2010，19（4）：458.

〔12〕Frohmader，Terence J，Chaboyer，et al.Decrease in frequency of liquid stool in enter ally fed critically ill patients given the multispecies probiotic VSL：a pilot trial[J].American Journal of Critical Care，2010，19（3）：e1-11.

〔13〕谢锦桃，刘军.2011年美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准执行纲要解读[J].中国全科医学，2011，14（6C）:1993-1997.

〔14〕张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学[M].天津：天津科技出版社，1999：40-41.

〔15〕袁玲，郭苗苗.胃肠肿瘤术后化疗患者的营养状况及对化疗不良反应[J].中华护理杂志，2011，46（10）:75-76.

〔16〕李名章，王继军，邬海峰，等.早期肠内营养在上消化道手术后患者的疗效观察[J].肠外与肠内营养，2012，19（1）：34-35.