肛型肠梗阻导管联合腹腔镜手术治疗恶性结直肠梗阻的护理*

赵志清 苗桂萍 王 岩

（天津市第一中心医院，天津 300192）

在大肠癌的发病患者中，左半结肠和直肠癌造成的急性机械性肠梗阻约占大肠梗阻的88%～97%［1］。传统的手术方式采用分期手术，治疗周期长，增加了患者痛苦和治疗费用。梗阻性结、直肠癌患者常存在不同程度的内环境紊乱及并存疾病。术前采用经肛门插入型肠梗阻导管减压，有足够的时间纠正水电紊乱、酸碱失衡、贫血及低蛋白血症，且减压后避免了扩张肠管带来的暴露困难，降低了手术难度，缩短了手术时间。另外，肠梗阻导管减压为封闭的引流系统，可精确计算引流量，对于准确估计补液量、维持水电平衡很有帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组37例，男22例，女15例，年龄43～81岁，平均（64.3±10.6）岁。 病史 1～12天，23例经 CT证实梗阻部位在左半结肠或直肠，下消化道造影证实14例。其中，降结肠4例，乙状结肠20例，直肠13例，肿瘤直径4.0～6.5 cm，肿瘤下缘距离肛门8 cm以上。术后病理：高分化腺癌7例，中分化腺癌12例，低分化腺癌9例，乳头状腺癌6例，粘液腺癌3例。

1.2 治疗方法 选用经肛门插入型肠梗阻导管，清洁灌肠后在透视下将大肠内视镜插入患者体内至大肠狭窄部前端，注入造影剂，观察梗阻部位情况；置入导丝、钳道扩张管，越过狭窄部向深处送入30～40 cm以上；置入狭窄部扩张导管，行扩张术。退出扩张导管，沿钳道扩张管插入减压导管，至气囊部分越过狭窄位置，在对肿瘤不造成挤压的情况下置入肠梗阻导管，向气囊中注入30～40 mL灭菌蒸馏水，固定导管。置管后连接Y型接头，以大量生理盐水冲洗肠腔，每次400～500 mL。根据粪便性质，每2～4 h冲洗1次。每天冲洗液量大约2 000～3 000 mL观察引流效果，并行间断负压吸引。

1.3 结果 31例成功置入导管。患者肠梗阻导管减压时间为4～10天。置入肠梗阻导管后1～7天，患者腹痛、腹胀症状消失。与入院时腹围（92.1±7.4）cm相比，减压后腹围明显缩小，为（83.9±5.8）cm。经置管减压、冲洗及护理，并按常规方法行肠道准备后，均在腹腔镜下完成根治手术并一期愈合。术后未出现吻合口瘘及出血、戳孔感染、腹腔感染等并发症。复查腹平片可见肠管气液平面消失，CT示小肠、结肠内积气、积液明显减少。

6例未成功置入导管。其中3例因导丝无法通过肿瘤狭窄处而转为急诊手术；1例因粪质粘稠致导管堵塞，减压至第2天行开腹手术，切除肿瘤，近端结肠造口；1例因减压效果不理想，小肠、结肠仍有扩张、积液，影响操作，中转开腹；1例病史12天，虽经一周减压，术中结肠水肿、扩张仍明显，遂行肿瘤切除，近端结肠造口。

2 护理

2.1 置管前护理

2.1.1 心理护理 由于经内镜肠梗阻导管的置入是一项新技术，患者及家属对此缺乏认知，对导管置入治疗存在不同程度的紧张、恐慌心理。我们首先稳定患者情绪，用温和、通俗易懂的语言向患者讲解使用肠梗阻导管进行减压、冲洗治疗的必要性和重要性，使其消除紧张心理，建立信心，配合治疗［2］。

2.1.2 知情同意告知 目前由于肠梗阻导管属于进口材料，价格较贵。故在此治疗之前，向患方交待清楚，征得其同意之后方可进行此项操作。

2.2 置管护理 协助患者取侧卧位，指导患者全身放松，保持呼吸平稳。置管过程中，密切观察患者的生命体征及神志、面色变化。置管成功后，立即将Y型接头连接到导管接口上，Y型接头进口端注入100～300 mL温盐水，Y型接头引流端接负压吸引器，进行间断负压吸引，尽可能对膨胀的肠管进行减压，观察引流效果。此时可变换体位与用手压迫腹部并行。用笔在导管上做好标记，记录导管留置肛门外的长度，及时了解导管是否深入或脱出。需要特别注意的是，置入经肛门插入型肠梗阻导管时，务必在结肠镜和X线确认导丝的位置后方能置管，不可粗暴勉强操作。否则就有可能穿透水肿的肠壁，将导管置入腹腔内，引起出血、穿孔及腹膜炎等并发症［3］。

2.3 置管后护理

2.3.1 一般护理 注意观察置管后患者的腹痛、腹胀症状的缓解情况；腹围缩小的程度：每天测量脐水平部的周径，以置管前为100%，置管后腹围与之对比；观察记录减压导管的液体出入量及判断导管有无阻塞；观察腹部X线变化。在此期间须禁食。患者置入肠梗阻导管后，经肠道灌洗和引流能解除梗阻症状。症状解除后指导患者进无渣流质饮食，并逐渐加量，如水、米汁、牛奶等。忌食坚硬、辛辣食物及蔬菜、水果等纤维素含量高的食物。同时口服肠道抗生素，可给予适量石蜡油或缓泻剂通便。为择期手术做准备。患者行肠梗阻导管冲洗期间有专人看护，床头交班。肛周皮肤每天用0.1%新洁尔灭或生理盐水擦拭，每天冲洗会阴部。也可用水胶体敷料保护肛周皮肤。若肛周稀便流出，可用5%鞣酸涂抹保护。

2.3.2 冲洗护理 冲洗时，先关闭引流端，打开冲洗端，灌入冲洗液，保留30 min后，关闭冲洗端，打开引流端，连接负压，引出引流物。如此反复达到冲洗的目的。冲洗过程中密切观察患者的病情变化，若患者主诉腹胀不能耐受，应立即停止冲洗，迅速打开引流端引流，待症状缓解后再行灌洗［2］。注意保持引流通畅，正确连接各个管路。观察引流物的颜色，特别注意有无血性引流液。引流不畅使用负压吸引时，不要吸力过大，以免将肠黏膜吸附到导管侧孔上。墙壁中心负压，一般调节为 0.02 mPa［4］。 注意详细记录出入量，保持“出”大于“入”。冲洗操作时，使用随导管附带的水止关闭或开放导管，不能用止血钳等锐器用力夹闭管道，以防管壁破损。本组4例患者在冲洗中出现轻度烦躁、不耐受的情况，导管有脱出倾向，用2个10 cm×12 cm透明贴膜交叉交叉固定于臀部，防止导管脱出。用37～41℃的生理盐水作为灌洗液，每2～4 h冲洗1次，每次250～300 mL,每天用量大约2 000～3 000 mL生理盐水。

2.3.3 安全护理 导管意外包括导管脱出或深入、导管破损、导管堵塞、气囊破裂等。患者取右侧卧位或斜坡卧位，减少对气囊的压迫。记录肛门外导管留置的长度，及时了解导管深入或脱出。向患者讲解自我防护的方法，床上翻身时勿用力过猛，避免造成气囊移位或破裂。将引流袋牢固固定，防止引流袋将导管坠带脱出。注意定期更换气囊内的蒸馏水，一般每周1次。

2.3.4 正确评估 置管成功后，及时更换患者被污染的被服，避免着凉。要用记号笔在导管上做标记，记录导管留置在肛缘外的长度，用胶布交叉固定于臀部。置管后密切观察患者的生命体征，注意其腹部情况，并详细记录。必要时拍腹平片，发现问题及时解决［5］。导管末端各气囊活门和吸引口均用中文标识，便于评估与识别，防止错误使用。设立床头导管巡视记录卡，内容包括导管插入深度、固定、引流情况，护理措施落实情况，每小时评估记录1次。

2.3.5 严格执行拔管指征 一般保留7天左右，每日引流量小于400 mL，腹围缩小至正常，患者自行排气、排便，封闭导管，患者经口进食1周未出现再次梗阻，X线观察梗阻解除即可考虑拔管。拔管前，向患者讲解配合拔管的注意事项，首先抽净气囊内的液体，每半小时向外拉出导管约10 cm，拔管过程中尽量做到边拔边吸引肠内容物液体。不要在较强负压下拔管是非常重要的，否则容易吸附肠黏膜造成肠套叠。遇阻力时减慢拔管速度，导管也会因重力作用自行向外滑脱。

2.4 腹腔镜的护理 除腹腔镜手术常规护理之外，还注意患者排便功能的锻炼及肛门护理，应指导患者养成每日定时排便的习惯。术后指导患者缩肛训练，尽快恢复肛门括约肌功能。吸气时收缩，呼气时放松，每日3次，每次10 min，方法简单有效。

3 小结

经肛门插入型肠梗阻导管联合腹腔镜手术治疗及护理恶性结、直肠梗阻安全、有效，将急诊手术转为限期手术，可在适当的肠道准备后行腹腔镜下根治手术并一期吻合。多数患者可接受经肛门插入型肠梗阻导管联合腹腔镜治疗。它与传统方法相比，避免了二次手术，减少了住院时间和住院费用，降低了围手术期风险。

〔1〕Jost RS,Jost R,Schoch E,et al.Colorectal stenting:an effective therapy for preoperative and palliative treatment[J].Cardiovasc Interventional Radiol，2007，30：433-440.

〔2〕魏力.肠梗阻导管治疗老年癌性不全性肠梗阻的护理[J].天津护理，2010，18（3）：135-136.

〔3〕王静芳，王敏.经肛插入肠梗阻导管治疗法，直肠癌伴梗阻的护理体会[J].临床合理用药，2010，3（23）:127-128.

〔4〕毛小英，张莉，周红斌，等.腹腔镜结直肠癌根治术的围手术期护理[J].中山大学学报，2009，30（6）：202-207.

〔5〕田丽，贾春雨.4例低位急性肠梗阻病人应用肠梗阻导管结肠冲洗的护理[J].中华护理杂志，2006，41（6）：506-508.

〔6〕罗维珍，刘祺，苏冀.结肠镜下肠梗阻导管置入术的护理配合[J].护士进修杂志，2009，24（3）：277-278.