44例老年患者机械通气时镇静治疗的不良反应原因分析及护理对策

李 娟

（天津市医科大学附属肿瘤医院，天津 300060）

ICU机械通气患者由于恐惧、紧张、气管插管等原因可引起强烈的应激反应，也可因二氧化碳潴留或难以耐受气管插管而出现烦躁不安，使呼吸机治疗时出现人机对抗，此时需要给与患者适当的镇静治疗来控制烦躁［1］，减轻人机对抗，提高抢救成功率。丙泊酚是一种具有起效快、半衰期短、苏醒完全且没有阿片类药物成瘾性等特性的新型静脉麻醉药［2］，广泛应用于ICU机械通气患者的镇静治疗，临床应用过程发现，使用该药物的老年患者在镇静治疗时，易出现低血压、肺部感染、镇静过深等不良反应，现结合病例回顾结果，对其发生原因及护理对策总结如下。

1 临床资料

选取2010年1月至2011年8月，在我科使用丙泊酚行气管插管机械通气镇静治疗时出现不良反应的老年患者44例，年龄 68～79 岁，平均（74±0.67）岁；其中男 28 例，女 16 例；肺癌手术后18例，食管癌手术后12例，胃癌手术后14例。患者术前血压均＞90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无精神疾患，机械通气前无肺部感染,APACHEⅡ评分（21.4±7.3）分。使用丙泊酚镇静治疗后，16例患者出现一过性低血压，血压波动范围142～76/85～54 mmHg，其中4例患者出现低血压性休克，血压下降至60～90/35～50 mmHg，经积极治疗后好转。10例患者出现肺部感染，2例患者躁动，12例患者镇静过深，详见表1。

表1 44例老年机械通气患者镇静治疗时发生的不良反应

2 方法

2.1 镇静方法 44例患者均选择持续静脉注射奥地利进口丙泊酚注射液镇静治疗。先静脉注射丙泊酚1～2 mg·kg，行镇静诱导，注射时间30～60 s，注射后改为微量注射泵持续静脉泵入丙泊酚1～4 mg/kg、hr，并根据患者意识情况调整剂量，以达到用最小的剂量起到最佳的镇静效果的目的。

2.2 镇静评分标准 Ramsay评分标准：患者焦虑，躁动不安为1分；患者配合，有定向力、安静为2分；患者对指令有反应为3分；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷为4分；嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝为5分；嗜睡，无任何反应6分。1分为镇静不足，6分为镇静过深。镇静药自小剂量开始，根据镇静水平逐渐调整药物剂量，达到最佳评分为2～4分。镇静治疗期间每0.5～1 h评估患者意识状态。

3 不良反应的原因分析及护理对策

3.1 血压下降 本组16例患者在用药10 min内出现一过性低血压，平均动脉压MPA下降10%～20%，持续15 min左右。一过性低血压可不予处理，10～15 min后血压自行恢复正常，若低血压20 min后仍未回升，按医嘱静脉输注万汶注射液，同时微量泵泵入多巴胺等血管活性药物。本组4例患者出现低血压休克，血压最低降至60/35 mmHg，经升压药物治疗35 min后，血压回升至90/58 mmHg。

低血压是镇静治疗中最常见的副作用，丙泊酚具有心血管的抑制作用，引起低血压的原因与外周血管阻力降低，心脏前负荷减少，交感神经活性和心肌收缩力下降有关，老年人表现更显著［3］。注射速度和药物剂量是影响血压的重要原因。在镇静治疗时应从小剂量开始，逐渐调整剂量，每隔30 min监测患者的镇静等级，达到满意镇静效果。若患者出现明显躁动，先排除噪声，光线，呼吸机模式，疼痛，腹胀等因素刺激，再考虑增加镇静剂量。护士应密切监测患者神志、生命体征，特别是血压变化，尤其在镇静治疗开始10～15 min内，必要时行动脉穿刺置管，监测有创血压，保证患者顺利度过危险期。

3.2 肺部感染 本组10例患者出现肺部感染，表现为痰液黄色、黏稠，痰量较前增多，体温38.7～39.5℃，胸片提示肺部感染。遵医嘱给予加强呼吸道管理和胸部物理治疗，按医嘱应用抗生素及化痰药物，经治疗护理3～7 d后，肺部感染均得到有效控制并治愈。

丙泊酚镇静可引起呼吸抑制，表现为潮气量降低、呼吸频率加快。当深度镇静时，可使呼吸道纤毛运动减弱甚至消失，呼吸道自洁能力下降，从而增加了肺部感染和呼吸道阻塞的机会［3］。老年患者肺功能减退，肺泡结缔组织增多，肺弹性回缩力下降，可致咳嗽无力或排痰不畅，更容易导致肺部感染，因此加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅至关重要。当气道湿化充分时，即使是没有咳嗽反射的昏迷患者，也能保持呼吸道纤毛运动活跃，从而保证有效的呼吸道分泌物引流［4］。护士可根据痰液的量及性质，进行吸痰。痰液粘稠时，配合医生在纤维支气管镜下吸痰；痰量过多时，遵医嘱按需吸痰，同时加强气道湿化，预防痰痂的形成。吸痰时严格执行无菌操作，每隔2 h给予翻身、拍背叩击，以利于痰液的排出。

3.3 镇静过深 Ramsay镇静评分为2～4分，提示镇静良好，本组12例患者Ramsay评分为5分，提示镇静过深，及时报告医生后，停用镇静剂，严密观察患者意识变化。12例患者均符合丙泊酚适用证，在镇静诱导后经微量注射泵持续静脉泵入丙泊酚的给药剂量控制在1～4 mg/kg·hr范围内，持续镇静治疗24～48 h后，出现镇静过深，遵医嘱停药 25～56 h后，意识均恢复清楚。

丙泊酚在肝脏代谢，由肾脏排泄。老年患者肝血流减少和肝药酶活性下降；肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌与重吸收功能均降低、导致药物清除率降低，半衰期延长，药物容易在体内蓄积，这是导致镇静过深的主要原因。护士在镇静治疗期间及时评估患者意识状态，每0.5～1 h评估1次，镇静评分大于4分，提示镇静过深，需及时报告医生，酌情处理。

3.4 躁动 本组2例患者Ramsay镇静评分为1分，患者躁动明显，给予约束带约束，防止患者意外拔管，告知医生，给予镇静处理后，状况好转。

老年患者多合并躯体其他疾病，抵抗力低，脑组织本身的退行性变使中枢神经递质含量有所改变，同时脑血流量下降，葡萄糖代谢功能降低，均易导致患者发生精神症状。镇静治疗时如剂量不足，患者容易出现人机对抗、四肢躁动、氧耗增加等反应，有些患者甚至出现意外拔除气管插管、动脉测压管、胃管等的严重行为，危及生命。因此，密切评估患者意识状况，及时告知医生，调整镇静剂量，同时床尾悬挂“防脱管”警示标识，专人护理，做好肢体约束，防止意外发生。

4 小结

ICU老年患者镇静治疗，易发生血压下降、肺部感染、镇静过深、躁动等不良反应。正确及时地评估患者的镇静评分和意识变化，随时调整药物剂量；密切监测患者的血压变化；保持呼吸道通畅，加强呼吸道管理；肢体作必要的约束，防止意外发生。

〔1〕 邱翰忠，邱卫东，肖庆华.丙泊酚用于ICU机械通气患者的镇静治疗观察[J].实用诊断与治疗杂志，2006，20（5）：326-327.

〔2〕 Fong J J，Kan J I S，Dasta JF，et al.Propofol associated with a shorter duration of mechanical ventilation than scheduled intermittent lorazepam：a database analysis using project.IMPACT[J].Ann Pharmacother，2007，41（12）：1986-1991.

〔3〕 陈娟，余奇劲，杨洁.丙泊酚临床应用期间的不良反应及防治策略[J].医学与哲学（临床决策论坛版），2011，32（7）：56-58.

〔4〕 祁津.气管插管患者气道管理的护理进展[J].天津护理，2009，17（4）：245-246.