24点皮内注射技术在树突状细胞疫苗肿瘤治疗中的应用及护理

李 敬 尹晓东 简国艳 樊雨翔

（天津市人民医院，天津 300121）

树突状细胞（Dendritic cells，DC）是体内最强的抗原提呈细胞［1］。正常状况下体内DC数量很少，低于外周血单核细胞的1%，主要以不成熟状态分布在外周组织中。不成熟DC可对外来异物进行摄取、处理、加工。同时，在存在炎性刺激等情况下，DC分化成熟并迁移至外周淋巴结。将抗原信息以主要组织相容性抗原复合物 （Major histocompatibility complex，MHC）的方式提呈给初始T细胞，使其致敏为抗原特异性T细胞。我院在进行肿瘤患者DC疫苗治疗时，采用国内外普遍认可的双侧腹股沟24点皮内注射技术，将107/4 mL的DC疫苗回输患者体内，取得了较为满意的结果。现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年3月我院生物治疗中心接受DC疫苗治疗的恶性肿瘤患者共58例，男32例，女26例，年龄47～82岁，平均62岁。DC疫苗107/4 mL，每周1次，连续3周双侧腹股沟处皮内注射，共174例次。

1.2 方法 DC疫苗分别放入两支2 mL一次性注射器中，每支含DC疫苗的细胞数量为0.5×107，体积为2 mL；为减少注射时对活细胞可能造成的损伤，选择8号针头以替代常规皮内注射使用的4.5或5号针头。做皮内注射前，详细询问患者有无过敏史，用2 mL一次性注射器及8号针头，抽取DC疫苗药液2 mL，2支，排尽空气。选择大腿内侧靠近腹股沟处，按皮内注射消毒法常规消毒皮肤。左手绷紧皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上，与皮肤呈5～15°刺入皮内，待针头斜面进入皮内后，放平注射器，注入药液0.1～0.2 mL，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。 注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉。重复操作，单侧12点；双侧同时共24点，表盘式注射，直径10 cm，通常各点注射不是严格等量的；注射结束后，清理用物，按时观察反应，嘱患者卧床休息1～2 h。

1.3 结果 在多点皮内注射的174例次中，3例次因穿破皮肤导致失败，15例次因操作不熟练导致分布不均匀未成表盘式排列，2例因患者中途拒绝改为静脉回输，其余均顺利完成治疗。

2 护理

2.1 注射前 皮内注射前访视患者，告知本科室已熟练掌握此项技术，经上千例临床病例实际操作积累了丰富的经验，解释皮内注射的具体操作方法和临床意义及其与静脉注射的区别，如实介绍在既往治疗患者中出现的常见副作用以及应对处理方法，消除患者的怀疑及恐惧心理，并告知患者在皮内注射过程中如实在不能忍受皮内注射的疼痛，可以随时放弃并选择静脉注射途径，取得患者最大程度的配合。对有心脏等合并症等患者，进行心电监护，注意血压、心率、呼吸频率及体温的变化，必要时可给予吸氧及遵嘱给予药物治疗。如本文病例之一的82岁老年患者，注射前为其详细解释皮内注射方式下DC细胞直接进入免疫系统发挥作用，与传统的静脉注射需流经血液系统有所区别，经过细心教导，患者表示理解并愿意接受治疗。注射时，向患者展示麻药，由于患者皮肤薄且明显紧张，采取浅进针方式并同时进行抚慰，患者自述痛感不明显。患者于第五次回输后晚间发热，体温38-38.5℃，采取物理降温后缓解，未使用其他药物，无其他过敏反应，自述食欲好转，甲床（指甲）由凹陷变为饱满。

2.2 注射中 皮内注射过程中戴好口罩、帽子，戴无菌手套严格无菌操作；按照输血常规方法对所注射的DC疫苗与患者身份核对无误后行皮内注射，先与患者做简单语言交流安抚，讲明皮内注射的重要性，减轻患者对皮内注射疼痛的恐惧，待患者心情平静后再进行皮内注射，操作中观察患者有无不适，询问患者的感受，并鼓励患者坚持；注射结束后，棉签按压止血，再次消毒穿刺点，外贴无菌输液贴。如患者不能进行正常皮内注射，可改为静脉注射。

2.3 注射后 注射结束后，留患者观察1 h，患者无不适主诉则治疗结束。再次强调可能会出现的全身发热，局部红肿，过敏性皮疹以及简单的处理方法，嘱下次注射时间，并留相关医生和护士的电话，备用。皮内注射后3天内，每天1次电话随访。

3 体会

3.1 DC疫苗注射途径对诱导全身性免疫应答意义重大。长期以来静脉途径一直是DC疫苗回输的主要途径，但由于静脉回输的DC可能在肝、脾等处被破坏，极少数能接触二级淋巴组织的初始T细胞，使得免疫治疗效果下降。因此在DC疫苗临床应用中，患者体内仅表达出低水平的肿瘤抗原特异性免疫反应，因而总的临床效果不满意。

3.2 皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。注射量小，一般不超过0.2 mL。主要用于药物过敏试验，预防注射等。采用双侧腹股沟24点皮内注射技术是国内外公认的DC疫苗皮内注射方法，可以使DC疫苗发挥最大的疗效。疼痛问题没有针对性的解决方法。DC疫苗多点皮内注射副作用可出现在操作过程中或者在72 h内，常见发热，体温在38℃左右，一般发生在注射后 5～6 h，无需特殊处理，8～12 h可自行缓解。

双侧腹股沟24点皮内注射技术将107/4 mL的DC疫苗回输患者体内，操作中观察患者有无不适，并鼓励患者坚持；注射结束后，棉签按压止血，再次消毒穿刺点，外贴无菌输液贴。如不能进行正常皮内注射，可改为静脉注射。

〔1〕Kim BR,Yang EK,Kim DY,et al.Generation of anti-tumour immune response using dendritic cells pulsed with carbonic anhydrase IX-Acinetobacter baumannii outer membrane protein A fusion proteins against renal cell carcinoma[J].Clin Exp Immunol，2012，167（1）：73-83.