33例尿毒症患者髋部骨折的护理

康晋梅

（天津市人民医院，天津 300121）

尿毒症患者由于存在钙磷代谢紊乱，肾性骨营养不良等并发症，易发生骨折。其中，髋部骨折由于位置特殊，愈合困难，需长期卧床的特点，护理难度较大。我科自2009年6月至2011年7月共收治尿毒症髋部骨折患者33例，均在全麻下行人工髋关节置换术，通过系统全面的护理，取得了良好效果，现介绍如下。

1 临床资料

本组 33例患者中，男13例，女20例，年龄51～83岁，平均66.5岁。其中腹膜透析患者7例，血液透析患者26例。腹膜透析患者透析液用量42～70 L/W；血液透析患者每周透析2～3次，4小时/次，透析时间3～15年。股骨颈骨折 27例，粗隆间骨折6例。合并糖尿病15例，冠心病31例，均伴有不同程度的肾性高血压和肾性贫血。所有患者均行人工髋关节置换术。术后1年内因脑血管意外死亡2例，无失访病例，随访时间3～24个月，29例患者术后3～9个月恢复生活自理、Harris评分≥90分（≥90分为优良），优良率达87.8%。2例Harris评分＜90分。

2 护理

2.1 全面评估患者病情 尿毒症患者并发症较多，尤其透析时间较长者往往病史复杂，身体状况差，对手术耐受力差。因此，在术前充分采集患者病史，倾听患者的不适主诉并详细查体，了解一般状况、营养状态、用药史、主要阳性检查结果及阳性体征等。对糖尿病患者需要掌握近期血糖和降糖药物的使用情况。

2.2 心理护理 尿毒症患者普遍存在一定的心理障碍［1，2］，主要有消极厌世、焦虑恐惧、异常暴躁等，除尿毒症本身带给患者不良的身体体验外，由此引起的社会关系变化，家庭矛盾，经济困难，丧失工作能力，对生活未来失去信心等更成为影响患者心理障碍的主要因素。而在髋部骨折发生后，原来存在的问题往往因此加重，心理问题也随之凸显出来。对此，我们安排沟通能力好的护士做责任护士，多与患者交流，多关心患者，适当赞美患者的得意之处，往往能够提高其生活兴趣和治疗信心。此外，介绍有同患尿毒症或相似经历、相同爱好的患者认识交谈。33例患者均不同程度的减少了自卑感，增强了认同感。

2.3 疼痛护理 疼痛可影响患者睡眠，使其对治疗效果产生顾虑，并对继续配合治疗失去信心。根据疼痛的部位协助患者采取舒适、正确的体位。告知患者及家属减轻和避免疼痛的方法，如听音乐、分散注意力等放松方法。患者入院后即使用疼痛视觉模拟评分表（Visual Analogue Scale,VAS）进行评估。33例患者VAS评分均≥4分，故在术前1天至术后2周，遵医嘱每日予口服镇痛药1到2次，以缓解症状。术后2周再次评估，29例患者VAS评分≤3分，遵医嘱停止镇痛药物。对于规律镇痛后VAS评分仍≥4分，且影响睡眠的患者，予口服催眠药促进入睡，达到了良好效果。

2.4 并发症的预防

2.4.1 深静脉血栓的预防 血液透析患者术前1天采用无肝素透析，以减少出血风险，术后1周仍采用无肝素透析模式，同时为达到足够的透析充分性，增加了透析次数。1周后恢复使用低分子肝素抗凝透析。术后2天鼓励患者做适当功能锻炼，采用股四头肌等长舒缩，踝关节及足趾关节自主屈伸运动的方式。同时注意观察患肢末梢循环，询问患者感觉有无异常，皮温有无变化，发现肢体末端麻木、刺痛和皮温下降时及时通知医生。

2.4.2 压疮的预防 髋部骨折后患者活动受限，需长期卧床，而疼痛、外固定等使患者不便变动体位，容易发生压疮［3］。我们建立专门的翻身登记本，严格执行交接班制度，协助患者2 h翻身1次，翻身同时清理床单位，保持患者皮肤干燥清洁，床单无皱褶无异物，防止局部受压。

2.4.3 肺感染的预防 尿毒症患者本身存在免疫功能受损，髋部骨折后的长期卧床易发生肺感染，鼓励患者咳嗽排痰，翻身同时拍背。进行健康教育，注意通风保暖，限制探视人员。

2.4.4 泌尿系感染的预防 术后2天内拔除尿管，减少感染，不能自主排尿者于次日再次留置尿管，但仍在3天内拔除。嘱患者保持会阴清洁，严密观察尿管及引流尿液情况，查看有无尿液混浊、引流不畅等，同时询问患者尿道有无刺痛，灼烧感，发现异常及时通知医生。

2.5 康复训练 术后2天开始床上功能锻炼，股四头肌等长舒缩，踝关节及足趾关节自主屈伸运动。尿毒症患者由于存在肾性骨营养不良，骨质疏松严重，因此下地训练应较普通人群推迟。33例患者中29例1～2周后在家属或护理人员搀扶下扶床站立，逐步由扶拐杖行走到放弃拐杖。期间每日规律口服促骨吸收和矿化药物治疗肾性骨营养不良。同时给予必要的鼓励支持，术后3～9个月恢复生活自理、Harris评分≥90分（≥90分为优良），优良率达87.8%。另2例患者及家属依从性均差、未能配合康复训练，Harris评分＜90分。

2.6 饮食指导 所有患者均给予低盐低脂饮食，鼓励鱼肉、牛奶等优质蛋白的摄入，并减少香蕉、西红柿等含钾高和海鲜、动物内脏等含磷高的食物摄入，同时定期复查电解质、肾功能，血钙、血磷，防止高钾血症、高磷血症等。传统的尿毒症患者食谱限制了大豆类食物的摄入，然而天津地区饮食结构中豆制品占重要比重，过度限制可能引起患者食欲的下降，加重营养不良；而且尿毒症患者残余肾功能很少，许多患者已无尿，豆类食物增加的肾脏负担并不会对已规律透析的尿毒症患者预后产生重要影响。反之，营养不良可导致伤口愈合减慢、感染，严重时可导致患者死亡。我科经过查阅文献［4］，并结合本地实际和尿毒症行肾替代治疗患者的特殊性，认为一定量的豆类饮食可提高患者食欲，有助于改善营养状况。

2.7 出院指导 尿毒症患者髋部骨折后肢体功能恢复较慢，且需要长期正确的指导。33例患者均与我科建立随访关系。每周电话随访1次，每2月进行1次院内随访，随访时仍对患者进行Harris评分，纠正不正确的习惯，并根据情况调整康复治疗方案。

3 小结

尿毒症患者由于肾功能严重受损，骨营养不良，易发生髋部骨折，且由于存在较多的并发症，护理难度增加。我科在实践中总结这些特殊性，借鉴了“三H”护理模式，全面了解患者情况，从身体、心理两方面，对患者实施包括疼痛护理、并发症护理、康复训练、饮食指导等在内的全面细致的护理，并通过认真地坚持院外指导，使患者并发症发生率下降，髋关节功能恢复程度良好，有效改善患者预后。

〔1〕张云萍，薛小玲.血液透析患者希望水平与焦虑、抑郁情绪的相关性研究[J].护士进修杂志，2011，26（12）：1062.

〔2〕Sik Lányi C，Laky V，Tilinger A，et al.Developing multimedia software and virtual reality worlds and their use in rehabilitation and psychology[J].Stud Health Technol Inform，2004，105：273.

〔3〕秦志敏，刘晓霞.老年骨科患者术后护理体会[J].河北医药，2009，31（13）：1669.

〔4〕傅文录，李雪梅.心理、饮食和运动在慢性肾病蛋白尿中的治疗价值[J].辽宁中医杂志，2005，32（4）：289.