耳屏软骨-软骨膜复合体在上鼓室切开术中的应用

曾宪海 李娟娟 赵海亮 周才杰 高晗 邱书奇

耳屏软骨-软骨膜复合体在上鼓室切开术中的应用

曾宪海1李娟娟1赵海亮1周才杰1高晗1邱书奇1

目的观察应用耳屏软骨-软骨膜复合体行上鼓室外侧壁重建和鼓室成形术治疗上鼓室胆脂瘤的临床疗效。方法 对43例（43耳）上鼓室胆脂瘤患者行上鼓室切开，彻底清除病变，43例均用耳屏软骨-软骨膜复合体重建上鼓室外侧壁加鼓室成形术，其中13例听骨链结构完整，30例取出病变的锤骨头和砧骨，用人工听骨（PORP）重建听骨链。观察上鼓室外侧壁和鼓膜愈合及听力改善情况。结果 术后随访1～2.5年，43例均未发现囊袋状内陷或胆脂瘤复发，1例术后出现鼓膜穿孔，其余病例鼓膜愈合良好；术后随访听力资料完整的32例中，0. 5、1、2、4 k Hz气骨导差由术前平均27.8 dB缩小到到16.4 d B（P＜0.01）；1例术后出现听力下降伴耳鸣，其余患者听力稳定，无眩晕等并发症。结论 耳屏软骨-软骨膜复合体应用于上鼓室外侧壁重建和鼓室成形术是较为理想的修复材料，有利于较好地恢复外耳道及鼓膜结构和功能。

上鼓室； 胆脂瘤； 鼓室成形术； 软骨-软骨膜复合体

上鼓室胆脂瘤又称为松弛部胆脂瘤，主要发病机理是内陷袋学说。发病过程一般比较缓慢，病变常沿着砧骨外侧扩展，听力下降出现较晚，而且程度较轻。目前耳显微外科处理上鼓室胆脂瘤的关键是在彻底清除病灶的基础上进行听力重建。2009年9月～2011年3月对43例上鼓室胆脂瘤患者采用经上鼓室切开进路，彻底清除上鼓室胆脂瘤，用耳屏软骨-软骨膜复合体行上鼓室外侧壁重建和鼓室成形术，疗效较满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 43例（43耳）上鼓室胆脂瘤患者为研究对象，其中男26例，女17例，年龄15～56岁，平均34.6±3.2岁，病程1个月～5年，平均2.7± 1.3年，左耳24例，右耳19例，有耳流脓史23例，24例鼓膜松弛部穿孔并可见灰白色胆脂瘤上皮，4例鼓膜松弛部内陷，9例鼓膜松弛部有痂皮附着，5例鼓膜松弛部见肉芽组织，清理痂皮及肉芽组织后可见胆脂瘤，所有患耳鼓膜紧张部完整。全部病例行颞骨高分辨CT扫描显示上鼓室有软组织影或骨质破坏吸收，乳突、鼓窦、中下鼓室正常。术前0.5、1、2、4 k Hz平均气导听阈39.6±8.7 dB HL，平均气骨导差27.8±5.6 dB。

1.2 手术方法 ①全身麻醉下耳内切口探查中下鼓室及咽鼓管鼓室口正常；②上鼓室外侧壁切除，开放上鼓室；③彻底清除上鼓室病变，根据胆脂瘤与锤砧关节的位置关系，将上鼓室胆脂瘤分为两型［1］分别处理；Ⅰ型不需要处理听骨链；Ⅱ型病变破坏锤砧关节达上鼓室前间隙，则在鼓膜张肌附着点上方、锤骨颈水平剪断锤骨头，再离断砧镫骨节取出砧骨，使中上鼓室保持通畅［2］；④听骨链破坏者，以人工钛金属听小骨架接，重建传音结构；⑤上鼓室外侧壁重建和鼓膜修补：根据上鼓室外侧壁缺损和鼓膜穿孔的大小取同侧保留一侧软骨膜的耳屏软骨，用于重建上鼓室外侧壁处软骨，厚度约0.5 mm，用于修补鼓膜的软骨厚度约0.3 mm，在软骨侧每隔3 mm平行切1条楔形小槽，但不切透软骨膜，使软骨柔韧，减少张力。软骨膜面朝向外耳道，软骨面朝向鼓室；⑥回复外耳道皮瓣，碘仿纱条填塞外耳道，缝合切口。行听骨链重建者绝对卧床3天，术后7天拆线，术后2周取出外耳道填塞物。术后3月行纯音测听。

1.3 统计学方法

应用SPSS11.5统计学软件对于术前后气骨导差平均值行χ2检验。

2 结果

43耳中，术中见13耳上鼓室胆脂瘤病灶较局限，锤、砧骨完整或稍有破坏，但听骨链结构完整；30例锤骨、砧骨部分破坏，或镫骨头被破坏而镫骨前后弓及底板正常，术中用PORP重建听骨链。

术后随访1～2.5年，未发现囊袋状内陷或胆脂瘤再发，1例术后5月出现鼓膜穿孔，其余病例鼓膜愈合良好；43例中32例听力资料完整，0.5、1、2、4k Hz气骨导差由术前平均27.8±5.6 dB缩小到16.4±3.6 dB（术后3个月时），差异有显著统计学意义（P＜0.01）。其中，上述频率气骨导差小于10 dB 8例（15.6%），10～20 d B 14例（56.3%），21～ 30 dB 7例（18.8%），大于30 dB 2例（6.2%），1例听力下降（3.1%）。1例术后出现听力下降伴耳鸣者，其术前0.5、1、2、4 k Hz平均气导听阈为41 dB HL，气骨导差均值30 d B，术后平均气导听阈为53 dB HL，气骨导差均值为23 d B。其余患者听力稳定，无眩晕等并发症。

3 讨论

局限于上鼓室的胆脂瘤的治疗首先要保证彻底清除病灶，需要行上鼓室外侧壁切除，其范围前自上鼓室前壁，后至鼓窦侧壁砧骨窝上方，使中上鼓室成为一体，听骨及病变全部暴露，从而可以探查锤骨头前方容易被遗漏掉的上鼓室胆脂瘤，为彻底清除病变创造条件［3］。而上鼓室外侧壁缺损的重建，常在上鼓室两侧磨出纵行骨槽，嵌入自体或人工骨片修复之，再用颞肌筋膜或软骨膜修补鼓膜穿孔，该方法的缺点是操作比较复杂，所嵌入的骨片不易契合，容易移位。本组病例所采用耳屏软骨-软骨膜复合体是应用栅状软骨和岛状软骨技术重建上鼓室外侧壁及鼓室成形术，这样可以避免软骨卷曲变形，减少软骨张力，提高软骨顺应性，防止鼓膜内陷，从解剖结构上与正常的外耳道及鼓膜形态相近。另外，Zahnert等［4］研究证实，当软骨的厚度小于0.5 mm时，不仅可保证一定的劲度和韧性，而且可减少声能传导损失。耳屏软骨-软骨膜复合体软骨的硬度可防止术后人工听骨脱出造成鼓膜再次穿孔，软骨的弹性可防止鼓膜回缩、鼓室粘连，提高手术远期疗效，且均可获得良好的术后听力［5～7］。

本组43耳总体疗效满意，术后未发现囊袋状内陷或胆脂瘤再发，术后3个月复查听力，气骨导差缩小至16.4 dB，与一项长达14年的研究结果［8］类似。另外，本手术只需做一个耳内切口即可取用大小合适的耳屏软骨-软骨膜复合体进行上鼓室外侧壁缺损重建和鼓膜穿孔的修复，操作便捷，不影响耳部美观。本组病例中有1例术后鼓膜再穿孔，是由于PORP过高脱出所致，1例术后出现听力下降伴耳鸣，考虑可能是由于术中牵拉听骨链导致内耳损伤所致［9］。

可见，对于局限于上鼓室的胆脂瘤，采用上鼓室切开进路，在保证彻底清除病变的前提下，应用人工听骨行听骨链重建，以耳屏软骨-软骨膜复合体行上鼓室外侧壁重建和鼓室成形术，既能够较好地恢复外耳道及鼓膜结构，又能改善传音功能，疗效满意。

1 蔡小剑，郑亿庆，陈建宇.上鼓室内陷袋的高分辨CT表现［J］.听力学及言语疾病杂志，2009，5：448.

2 王正敏，沈雁.胆脂瘤中耳炎的鼓室成形术［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1989，24：5.

3 Palva T，Ramsay H.Aeration of prussak′s space is independent of the supradiaphragmatic epitympanic compartments［J］.Otol Neurotol，2007，28：264.

4 Zahnert T，Huttenbrink KB，Murbe D，et al.Experimenta1 investigations of the use of carti1age in tympani membrane reconstruction［J］.Am J Otol，2000，21：322.

5 李厚恩，孙建军，钱进，等.耳屏软骨-软骨膜复合体在听力重建术中的应用［J］.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2002，9：195.

6 张少容，熊科亮，邓凌，等.自体软骨-软骨膜复合物在鼓室成形术中的应用［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20：469.

7 Nikolopoulos TP，Gerbesiotis P.Surgical management of cholesteatoma：the two main options and the third way--atticotomy／limited mastoidectomy［J］.Int JPediatr Otorhinolaryngol，2009，73：1 222.

8 Kuo CL，Shiao AS，Liao WH，et al.Can long-term hearing preservation be expected in children following cholesteatoma surgery？Results from a 14-year-long study of atticotomylimited mastoidectomy with cartilage reconstruction［J］.Audiol Neurootol，2012，17：386.

9 Tarabichi M.Endoscopic management of limited attic cholesteatoma［J］.Laryngoscope，2004，114：1 157.

（2012-12-14收稿）

（本文编辑 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2013.04.026

时间：2013-7-3 16：55

R764.9+2

A

1006-7299（2013）04-0412-02

1 深圳市龙岗中心医院耳鼻咽喉科医院，深圳市耳鼻咽喉研究所（深圳 518172）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20130703.1655.007.html