该院抗菌药物应用情况分析

颜玉红

四平市第四人民医院药剂科，吉林四平 136000

抗菌药物是治疗感染不可缺少的药物， 目前临床不断应用各种疗效好、低毒性的抗菌药物，使临床用药可选性大大增加。但因临床上不合理的使用，细菌耐药日益严重。该研究2012 年1月—2012 年12 月对7 800 张处方进行抗菌药物使用情况分析，探讨门急诊对于抗菌药物使用的合理性及变化情况，以为安全、有效、经济的使用抗菌药物提供参考。 现报道如下。

1 临床资料

随机抽取门急诊处方共7 800 张，依据卫生部最新《抗菌药物临床应用指导原则》及相关文献资料，将使用抗菌药物处方进行分类、整理及统计分析，包含项目有使用抗菌药物种类，使用率、DDDs（该药品消耗量/该药品 DDD 值），以及合理使用二联、三联抗菌药物的比例，同时对抗菌药物的用法、用量、配禁忌，合并用药等情况进行评价。

表1 使用频率前8 位抗菌药物类别

表2 使用频率前10 位抗菌药物的品种

2 结果

2.1 抗菌药的使用率及联用情况

7 800 张处方当中采用抗菌药物处方有1 975 张，占所查处方数为39.5%，其中，单种抗菌药物处方为2 730 张，2 种联合应用抗菌药物的处方894 张，3 种联合应用抗菌药物的处方17 张，不合理应用抗菌药物的处方187 张， 分别占应抗菌药物处方总数的 35 %、11.46 %、0.21 %、2.39 %。

2.2 不合理使用抗菌药物的情况

在7 800 张处方中，有203 张处方属于不合理使用，占抗菌药物处方的 10.28%，见表3。

表3 不合理使用抗菌药物情况

表4 DDDs 排序前10 的抗菌药物

3 讨论

该次抽查处方结果表明该院门诊、 急诊处方抗菌药物使用率为39.5%，低于卫生部最新规定的45%[1]

使用率的要求，第三代头孢菌素使用率较高，这可能与部分临床医生不根据病原菌检测，单凭经验选择高端，广谱抗菌药物有关。 该院在2012 年针对特殊使用的抗菌药物制定了一系列相关规定，并加强了临床药师对抗菌药合理使用的监督指导，第四代头孢菌素的使用频率明显下降，品种数也明显减少。 其中给药方案、重复用药，溶媒不当、拮抗作用、熬合作用一集不良反应等是不合理处方的主要表现。

3.1 给药方案

在抽查的处方中发现青霉素G 钠的日剂量1 次/d 2 静滴，β-内酰胺类对大多数细菌的抗菌后效应（PAE）较小，杀菌效果主要取决于其血药浓度超过所对细菌的最低抑菌浓度{MIC}的时间，即 T>MIC。 β-内酰胺类的血浆半衰期对 T>MIC 有影响[2]。 多数青霉素的血浆半衰期约为30~60 min,故青霉素G 钠的日总量应分4 次给药方能维持有效的血药浓度。

3.2 重复给药

通过该次分析发现该院门急诊二连用药有许多不合理之处，如注射用青霉素与阿莫西林颗粒联用，疗效不一定增加，应为两者竞争作用靶位而产生药理拮抗，使毒性增加。 又如，口服克拉霉素同时静脉滴注青霉素，因青霉素为杀菌剂，在细菌的繁殖期起作用，而克拉霉素是抑菌剂，抑制了细菌的繁殖，青霉素起不到杀菌作用，从而影响了疗效，还易引起细菌耐药。 氨苄西林+青霉素钠属同类品种， 罗红霉素+克林霉素同时使用也属于同类品种联用，其作用部位相同，非常有机会竞争同一部位而导致拮抗现象发生，造成药效降低以及发生不良反应，可引发正常菌群失调，易继发真菌感染，所以不宜联用。 门诊患者多为轻中度疾病，疗程短的特点，多数医生都是根据经验选药，而个别医生直接选用了第三代头孢菌素加内酰胺酶抑制剂的抗菌药物，用药起点高，抗菌过宽，影响了患者的正常菌群平衡，容易造成二重感染。

3.3 溶媒不当

在所抽查处方中发现多例青霉素钠注射液用葡萄糖作溶媒剂，这属于溶媒不当，因青霉素钠在中性溶液中稳定。 酸性或碱性溶液中可加速分解。 葡萄糖注射液属于偏酸性（pH3.2~5.5）能够加速青霉素钠分解，导致其抗菌活性的下降，而且很容易产生致敏产物，造成过敏反应的发生几率增加，因此静滴时宜选用中性的0.9%氯化钠溶液。

3.4 拮抗作用

克林霉素与红霉素联合使用， 因均作用于细菌核糖体50S亚基，合用时竞争相同靶位而导致拮抗作用产生，克林霉素与头孢唑肟联合使用，头孢唑肟为速效杀菌剂，对静止期的细菌几乎不起作用，只对繁殖期的细菌起作用，克林霉素是细菌生长效率抑菌剂，两者联用会出现拮抗作用，应避免联用。

3.5 熬合作用

此类现象主要出现在氟喹诺酮类，如左氧氟沙星与含镁、铝的制剂、酸剂、铁剂等含金属离子的药物合用形成熬合物，使左氧氟沙星吸收减少，建议避免同时使用，而应间隔几小时服用。

3.6 不良反应

左氟氧沙星与茶碱类合用时，可能由于细胞素P450结合部位的竞争性抑制，致茶碱类自肝清除率明显减少，消除半衰期延长，出现茶碱类，有关中毒症状的，如恶心、震颤、情绪激动等，联用时应测定茶碱类血药浓度和及时调整剂量。 左氧氟沙星与美洛昔康不宜合用，因喹诺酮类与非甾体抗炎药合用，可能增加对中枢神经系统的刺激，并有发生惊厥的危险性[3]。 克林霉素+头孢哌酮+甲硝唑可使伪膜性结肠炎增加[4]，克林霉素和甲硝唑都对厌氧菌有作用，不应同时使用，建议用头孢哌酮与甲硝唑合用即可。

[1]卫生部.医院感染管理规范[S].卫生发[2000]431 号.

[2]王睿.临床抗感染药物治疗学[M].北京;人民出版社，2006:663.

[3]国家药典委员会.临床用药须知[S].北京：人民卫生出版社，2005:545-564.

[4]顾觉奋.抗生素的合理应用[M].上海：上海科学技术出版社，2005:182.