创新监管模式源头防范风险——遂宁市不断优化医疗保险经办管理的探索

■唐猛 王晓华

近年来，遂宁市医保局不断优化经办管理模式，强化对定点医疗机构服务行为监管，有效提升了医疗质量监督水平，为医疗保险制度的可持续发展夯实了基础。

建立医保医师管理制度，探索定点医疗机构精细化管理

定点医疗机构是实施医保服务的主要载体，而医师则是为参保人员提供医疗服务的直接主体，是掌握医保基金支出的“水龙头”。2011年，遂宁市将医师的医保服务处方权纳入定点医疗机构协议管理的重要内容，正式推出医保医师管理制度。一是实行医师医保服务资格准入，建立医保医师登记档案，并实行动态管理。二是医保医师均与医保局签订《服务承诺书》，明确岗位要求。三是建立医师医保服务信用档案，动态记录医师的服务行为。四是将医保医师管理工作写入定点服务协议，明确要求定点医疗机构积极配合，协助管理。

截至今年6月，遂宁市本级进入医保医师数据库的达1252人，先后对近20名医师违规行为进行了违规约谈、警告、通报批评处理，对8名主治医师作出暂停一定期限医保服务处方权的处理。

推行驻院代表制度，前置监管端口

今年4月开始，遂宁市推行驻院代表制度，16名驻院代表顺利派驻各定点医疗机构。通过定员驻扎，实现对定点医疗机构的“零时差”管理和“零距离”服务，强化了对医药服务行为的监管。

驻院代表的主要职责，包括入院核查、住院核查、出院核查、转诊转院核查以及借助信息系统对住院费用结算情况进行复核、按月报送所驻医院住院病人的费用结算等情况。同时，开展咨询服务、接受相关建议并处理相关投诉，负责对所在医院的年度考核提出建议意见。

驻院代表由市人社局与市医保局面向社会公开选聘，实行劳务派遣和能进能出的动态机制，并与市医保局签订岗位合同，根据岗位职责及具体细则开展工作，接受市医保局管理和考核。对每位驻院代表建立个人工作日志和业绩档案，实行工作目标积分制和动态考核管理，实行稽核奖励与定点医疗机构处罚分别核算制度。驻院代表的待遇由“基本工资+奖金”组成，奖金根据履职考核情况确定。

驻院代表入驻医院后成效明显。一是日常监管更加精细。驻院代表通过核查掌握情况，杜绝了无病住院、小病疗养、重复住院以及挂床现象，同时对大处方、人情方情况及高、新检查的必要性进行规范，核实医保报销是否符合规定，提高了参保人员住院资料的规范性、提供医疗服务的合理性、执行医保政策的准确性。二是医疗服务更加规范。在驻院代表及实施“总额”控制的双重监管的态势下，部分定点医疗机构控费意识发生了根本性的转变，由以前的“要我控费”转变为“我要控费”，主动将经办机构预算的“总额”指标分解到院内科室，责任人到人头，对驻院代表查实的违规问题逗硬惩处，“大处方、滥检查、滥治疗”现象有所好转。今年1-6月市本级定点医疗机构总费用增幅同比由25%降至16.7%，次均费用增幅由12.6%的降至3.4%，费用逐年攀升势头得到有效控制。三是信息收集更加全面。驻院代表可以及时、准确、连续、完整地收集到定点医院门诊人数及门诊费用、住院人数及住院费用报销情况，同时还能收集到参保职工、居民的住院情况，有针对性地提高精细化管理能力，为制订“总额”控制指标提供依据。四是支付责任更加准确。驻院代表对参保人员入院需要作支付责任界定的外伤、酗酒、交通事故等能即时启动调查程序，提高了支付责任界定结论的准确性。五是医保关系更加和谐。实行驻院代表制度后，将以前的被动监督（事后监督）改为主动监督（事前监督），对苗头性问题进行规范，对一般性问题提出整改要求，实现了由“重监管”到“重服务”、由“重结果”到“重过程”、由“重处罚”到“重整改”的三个转变。这种注重前期引导与规范、避免秋后算账的新尝试，使经办机构与定点医院之间的关系更加和谐。六是保障权益得到维护。驻院代表通过向参保人员宣传医保政策，增强参保人员的自律意识，自觉抵制医院的不规范行为，主动参与对定点医疗机构的监管，对净化医院行为起到了促进作用。同时，驻院代表作为参保人员的代言人，努力维护参保人员的医疗保障权益，力争实现用比较低廉的医疗费用获得比较满意的医疗服务，增强了参保人员对医疗保险的认同感和归属感。

完善付费总额控制办法，激励定点医疗机构主动控费

遂宁市本级2003年即开始探索“总额控制、定量管理”与病种付费、人头付费相结合的复合式医保费用结算方式，通过实践，以年初预算、按月预付、过程监管、动态调整、年终清算等五大核心环节的总额结算管理办法逐步完善。

今年初，在总结多年经验的基础上，遂宁市进一步加强职工医保付费总额控制管理，科学合理地制定了总额结算办法，通过建立协商谈判机制、费用分担机制和考核监督机制，确保了医保付费总控指标得以有效执行。一是合理拟定统筹基金支付总额。以年度基金征收预算额扣除预留储备金及异地住院等报销资金后的部分作为当年度总额控制指标数。二是确定总额控制指标。指标由总额基数和调整系数计算生成。总额基数以近三年定点医疗机构服务提供情况和实际医疗费用发生情况为基础，以前三年统筹基金总额拨付的10%、20%、70%计算得出；调整系数主要反映与上年度相比指标的增减幅度。三是建立分担机制，实行风险共担。年终清算时费用超过协议总额20%以内的，分段支付，超过20%的由定点医院全额承担。同时明确总额控制指标、医疗服务监管、医疗费用结算和清算等内容，要求定点医疗机构因病施治、合理治疗，防范和杜绝推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为发生。

进一步加强医保付费总额控制管理收到明显成效。一是定点医疗机构对总额控制办法的接受度、配合度极大提高。新总额办法的制定，市医保局坚持协商谈判机制，组织所有定点医疗机构医保办主任及院长（或分管院长）召开座谈会，就总额确定原则、具体指标、各类指标占比等问题多次征求院方意见，各方意见取得一致后发文执行。由于总额指标的组成及算法公开透明，今年总额指标下达一个月内就完成了所有定点医疗机构协议签订工作。二是医疗费用增幅得到较好控制。所有定点医疗机构均加强了对医疗费用的自主控制，某三甲医院更是将总额指标再分解到科室，组织科室主任反复学习医保政策，探讨控制费用措施。据统计数据，今年1-6月市本级统筹基金总支出增幅为19.88%（年初预算为25%），本级各定点医疗机构费用增幅仅为16.7%，年度总额执行进度为57%，控费成效明显。