住院药房药品差错分析及防范措施

赵喜荣 安爱军

住院药房药品差错分析及防范措施

赵喜荣 安爱军

了解住院药房药品差错的原因，结合医院实际情况提出防范措施，为防范药品差错提供参考。方法对住院药房药品差错的类型及原因进行总结分析。结果药房工作人员主观原因是导致药品发放差错的主要因素。药品差错主要以药品名称混淆、药品剂型不符、药品外包装相似、同一药品名称规格不同及发放过期变质药品等。结论提高工作人员防范意识，严格执行操作规程，加强药品安全管理等可有效的防范药品差错。

住院药房；药品差错；防范措施

随着医院药学的发展，医院的药房已经从单一的给患者发放药品转变到以患者为中心提供良好药学服务模式上来，住院药房医院面向患者服务的重要窗口之一[1]。如果出现药品差错，不仅影响医院的形象和声誉，更重要的是直接影响到患者的治疗效果和生命健康。但是由于多种原因，往往造成药房药品差错，如工作人员主观意识、责任心强，药品名称相似、外包装相近、同一名称规格不同等，都是造成药品差错的原因。为有效的减少药品差错，提高工作人员的防范意识，我们采取了一系列措施。本文就住院药房药品差错的类型、原因进行总结分析，并结合医院实际情况提出有关防范措施。

1 药品差错类型

1.1外包装相似药品差错 有些药品药理作用不同，但外包装非常相似，特别是有些厂家为标示本厂生产的药品，将所有药品外包装设计的十分相似，很容易拿错、发错[2]。如北京四环制药有限公司生产的盐酸纳洛酮注射液和马来酸桂哌齐特注射液(克林澳)、缬沙坦胶囊(代文)和贝那普利片(洛汀新)、苯磺酸氨氯地平片(络活喜)和阿托伐他汀钙(立普妥)及阿奇霉素(希舒美)等，由于外观极为相似，药房工作人员不仅在补充药品时可能出错，在调剂时想当然、凭印象更会造成差错。

1.2名称相似药品差错 如转化糖注射液和转化糖电解质注液、盐酸多巴胺注射液和盐酸多酚丁胺注射液、鲨肝醇和沙丁胺醇及沙利度胺、葡醛内酯和螺内酯、安博诺和安博维等。

1.3同名不同剂型或不同规格的药品差错 如注射用盐酸氨溴索和盐酸氨溴索注射夜、三九感冒灵冲剂和三九感冒灵胶囊；0.5 g注射用头孢西丁钠和1.0 g头孢西丁钠、20 mg替吉奥胶囊和25 mg替吉奥胶囊等，这些药品相同名称只是规格或剂型不同，往往由于功能主治相同而摆放位极为靠近，尤其是同一厂家的产品其包装也极为相似，更易造成调剂错。

1.4数量错误 5 ml舒血宁注射液药房以前是神威药业生产的，包装为5/盒，后厂家调整为黑龙江珍宝岛，包装为6支/盒，芪参益气滴丸原来是每盒9袋包装，后来厂家调整为每盒15袋包装，如果临床科室调剂时需要整盒包装若还是按照原来调剂，就会造成药品损失。

1.5储存不当引起药品质量差错 有些药品需要避光保，拆除包装后就会置于光线下，这药品对光敏感，见光降解度加快，直接影响药品质量；另外有些药品易发生潮解，如果打开原包装后置于敞口瓶/盒内易吸潮变质。

1.6效期差错 我院住院药房药品均为货架式开放式摆放，每种药品都有固定或为，如果药品在摆放药架时，对于架上药品没有查看效期就直接上药，而每月盘点又只查看外面药品的期，对里面的药品只查数不查效期如此下去就造成近(过)效药出现，影响药品质量。

2 药品差错的原因

2.1药房工作人员责任心不强 如果药房工作人员工作粗心，工作时和同事聊天、接打电话、听音乐，造成工作注意力不集中，加之药房工作强度比较大，有时想当然凭印象取药，如果将外包装类似或名称相似但是药物药理作用完全不同的药物错误发放，将会造成严重的后果，这是药品出差错最为常见的原因之一[3]。

2.2药品摆放不合理 由于药品生产厂家为了对自己生产的药品有所标志，往往设计的外包装雷同，有些药品不仅药理作用相似，外包装也相似，另外还有些药品同名不同厂家、同名不同规格或同名不同剂型，药房在摆放药品时如果将同一生产厂家或药理作用相似的药品摆放在一起，药师在取药时就很容易出错。

2.3药品货架拥挤 由于药房面积有限，药品货架不能摆放太多，现在临床所用药物品种逐渐增多，药师在摆放药品时不能及时查看效期，或将新近药品直接摞在未发放完毕的药品货架上，这样就不能做到“先进先出”，导致一些药品过期失效，而药师在发放药品时相当然认为是效期内药品，未能及时发现药物过去或已经失效而发放到临床科室。

2.4零散药品 住院药房片剂药品调剂以片、粒为单位有零有整，这样就会产生零散药，一层药架又往往摆放几种药，零散药品常常混在起，极易取错，尤其是有些品在被剪成一片、一粒后已经从包装上无法认清、判断是何种药品了，药师在调剂工作时，较为忙碌，如果将剪下的一片顺手一放，可能会放在相邻药品的拆零盒内，这样更易出现差错。

3 防范措施

3.1建立健全落实规章制度 建立健全和严格遵守执行各项规章制度是保证正常秩序、提高服务质量、防止药品差错的根本。我们建立了岗位责任制,四查十对制度、领药接班制度、效期药品管理制度、差错登记制度、高危药品管理制度、毒性麻醉精神药品管理制度、拆另药品管理制度等多种规章制度和规程，并严格执行，对违反者给予批评和处罚，对优秀遵守者给予表扬和奖励。

3.2加强思想教育和业务知识学习 我们加强了对全体药房工作人员思想意识和工作责任心教育，使大家认识到发放药品出差错的严重后果和极大的危害性，提高药剂师工作的自律性，树立高度的责任心和严谨细致的工作作风。作为调剂主体的药师，我们应该树起强烈的事业心、责任，切忌想当然，积极防范剂差错。同时有针对性地加强业务知识学习，注重与工作结合，为防止调剂差错打下坚实的基础。

3.3合理摆放药品 对于一些外观相似、但是适应证相同或不同的药品，在放置货位上进行调整，将他们放置在不同的货架或货位上，同时摆放明显的警示牌进行标识，在警示牌上写明有外观相似药品，当医生在取药时，警示药师即要根据药品货位又要认真核对药品名称规格厂家，这样完全可以避免药品差错的发生。对于名称相似或相同名称不同规格的药品我们也采取同样的方法，如盐酸贝那普利片(洛汀新)，有两种规格10 mg或5 mg的，但是药品的名称、生产厂家、外包装全部相同，如果放在同一货位非出错不可，为此，我们不仅将这两种药品放在不同货位，还在货位下方进行提示，如用黄色醒目纸张写上该产品5 mg的在xx货位，这样发药时从未出现过差错。

3.4在药品上架时双人核对 库房药品进入住院药房后，药师一定要仔细核对药品剂型、规格、数量、名称，不仅要双人核对药品货位位置，还要查看剩余药的效期，如果不一致，先摆放远效期药品，把近效期药品放在外面，这样既可以保证药品上对货架，有可避免药品过期失效。

3.5拆零药品专盒存放 由于实行单剂量摆药住院药房药品多数都是拆零后发放的，为了更好的保存和取药，我们在每一种药品货位前都同一放置了一个药盒，并在每个药盒前用黄色醒目纸张标明该药品名称及规格，同时为了避免拆零后药品串位，我们尽量将不同剂型的药品排放在一起，如丸剂、片剂与胶囊剂等挨在一起，即便是在工作忙碌时药师取药后，将剪下的药品放错位置，下一次或其他药师也比较容易发现，不至于造成给临床科室发错药的现象出现。

3.6注意有特殊贮存要求药品的保管 多种生物制品如胰岛素、重组人红细胞生成素等都需要冰箱2℃～8℃保存，我们在每个冰箱都设置了温度计，每天安排专人进行检查并登记，如有异常及时报告；还有许多针剂都要求避光保存，如硝普钠等，对于剩余零散针剂的避光保存，我们用能自由掀起的盒子做药品盒，并在药品盒周围加上黑色遮光袋，用胶带封好后不仅美观，避光效果也很好；对于易潮解的药品我们坚持在原包装内存储，用完一盒或一瓶后在另取，最大限度的避免药品变质失效。

3.7总结经验教训 重视容易差错药品管理建立差错登记本，当发生差错后，要求药师认真记录发生差错的药品、分析原因，并总结处理结果。 第二天有住院药房负责人对前一天的工作情况进行小结，对药品差错情况进行通报，分享经验与教训，避免类似差错出现。

总之，防范药品差错是住院药房的一项艰巨任务，必须系统地加以控制，积极寻找对策，提高工作人员防范意识。住院药房面向全院住院患者，是医院形象的主要代表之一，一定要树立为患者服务的理念，我们在建立符合我院特色的药品管理制度的前提下，严格执行操作规程，加强药品安全管理，重视专业知识的学习和在职培训，群策群力每个人都积极想办法提出相应的防范药品差错和应对差错的措施，最大限度的规避因药品差错带来的医疗风险，对科室和医院的建设与发展也具有重要意义。

[1] 赵喜荣，崔示德.新形势下医院药剂科的重要性与发展前景.中国医院用药评价与分析，2012,12(7)：666.

[2] 朱洪文.医院住院药房药品差错及防范措施分析.中国医药导报，2011，8(3)：125.

[3] 戴丽.西药房药品差错愿意分析及解决办法.海峡药学，2011,23(3)：217.

030001 太原,解放军二六四医院药剂科