彩超定位下PTCD治疗老年急性化脓性胆管炎48例体会

刘磊 解寒冰

彩超定位下PTCD治疗老年急性化脓性胆管炎48例体会

刘磊 解寒冰

目的探讨彩超定位下PTCD治疗老年急性化脓性胆管炎临床诊治经验。方法2005～2011年我科共收治老年人急性化脓性胆管炎48例，在彩超定位下行经皮肝脏穿刺胆管引流术，分析其中的临床特点、PTCD治疗效果。结果13例患者PTCD术后症状明显缓解出院，20例症状缓解后14～21 d行手术治疗胆总管切开取石+T管胆道引流；2例患者体温下降症状有所缓解后带管转院治疗，(院外随访手术治疗后治愈)；3例症状缓解后死于肿瘤晚期恶液质。结论彩超定位下PTCD作为急性化脓性胆管炎的应急处理，操作简便、易行、切实有效，可有效降低老年患者死亡率，提高手术成功率。

彩超定位; PTCD;急性化脓性胆管炎

急性化脓性胆管炎由胆管结石、蛔虫、晚期胆管肿瘤和炎性狭窄等引起，基本病理改变是胆管的梗阻和感染，在胆道梗阻、感染及胆道高压的基础上，肝网状内皮系统功能破坏，致大量细菌及内毒素从肝窦入血，引起机体的炎症反应，释放多种炎症介质，造成感染性休克乃至多器官功能不全和衰竭，出现并发症和死亡的几率增加。其发病急骤，病情进展快，在肝内外胆道疾病致死的患者中，病死率高，国内报道的病死率为20%～30%[1-2]，国外更高[3-4]。另有报道急性化脓性胆管炎病死率为27.4%，是导致良性胆管疾病死亡的最主要的原因[5]。AOSC临床症状突出者，不论梗阻在任何部位，皆可引起毒血症和感染性休克[6]。彩超定位下经皮肝脏穿刺胆道外引流术(PTCD)作为急性化脓性胆管炎紧急处理方法，能够在很大程度上减少或避免了急诊手术风险，降低患者急诊死亡率提高手术成功率。

2005～2011年我科共收治老年人急性化脓性胆管炎48例，彩超定位下行经皮肝穿刺胆管引流治疗，病情稳定后可以择期行开放手术或行ERCP。

1 资料与方法

1.1一般资料 自2005年1月至2011年12月在我科共收治的48例老年人急性化脓性胆管炎(临床确诊)患者，其中男31例，女17例，年龄72～88岁，平均78岁。胆总管结石41例，壶腹周围癌7例；其中3例患者胃癌术后合并胆总管结石。

1.2临床表现 临床表现寒战发热，高者体温达40.2℃，同时右上腹痛明显，并伴有不同程度的黄疸，其中8例患者出现精神淡漠、嗜睡、神志不清甚至昏迷等神经症状，合并感染性休克者2例。查体均有右上腹压痛，反跳痛。所选病例均有不同程度黄疸，总胆红素最高在100 mmol/L以上，直接胆红素/总胆红素比值>0.5，胆囊结石及壶腹周围癌患者B超及CT结果显示肝内外胆管扩张。

1.3方法 彩超定位下确定穿刺部位。选取右季肋区第6、7肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因针局麻后，选取穿刺管经皮穿刺进入右肝管或进入肝总管。拔除针芯，将胆道外引流管置入胆总管内，见胆汁流出。术毕。外固定引流管，接引流袋。

2 结果

13例患者PTCD术后症状明显缓解出院，20例症状缓解后14～21 d行手术治疗胆总管切开取石+T管胆道引流；2例体温下降症状有所缓解后带管转院治疗(院外随访手术治疗后治愈)；3例症状缓解后死于肿瘤晚期恶液质。

3 讨论

通过对48例老年人急性化脓性胆管炎彩超定位下行PTCD治疗的研究，我们体会到：年龄较大，病情危重，患者家属不愿完全承担手术风险患者，彩超定位下PTCD治具有，创伤小，操作容易，效果良好，一般医院都可以开展。PTCD在AOSC救治中具有以下优点：① PTCD减压效果确切可有效降低胆道压力。② PTCD操作简单，风险小，局麻下进行。③彩超定位下PTCD可了解胆道梗阻程度。④为择期手术造了条件。

本组48例患者经过彩超定位下PTCD均获得了临床症状的缓解，为手术创造了条件，获得了良好的效果。其中13例患者经胆道减压后症状完全缓解，考虑胆总管炎症消退后结石排出。20例患者体温下降，临床症状基本缓解，经家属同意后二期手术胆囊切除+胆道探查，术后恢复良好。3例为恶性肿瘤晚期症状缓解后死于肿瘤晚期恶液质、心肺功能衰竭。死亡与急性胆管炎无明显关系。

解除胆道梗阻通畅胆道是治疗急性化脓性胆管炎的关键，及早而有效地降低胆管内压力。解除胆管高压方法主要有：①手术治疗，胆总管切开取石。②内镜下十二指肠乳头切开取石(EST)。③经皮肝脏穿刺胆道外引流术(PTCD)。 临床经验证实，危重患者在手术中切开胆总管排出大量脓性胆汁后，随着胆管内压降低，患者情况短期内即有好转，血压脉搏渐趋平稳。说明只有解除胆道梗阻，才能控制胆道感染,制止病情进展。对于心肺功能差并患有基础疾病老年患者。不能耐受手术。患者家属不愿意承担手术风险。彩超定位下PTCD治疗老年急性化脓性胆管炎是一种有效治疗方法。

[1] 赵天君,侯峻峰,赵宏伟.急性重症胆管炎的围手术期治疗,2005,2(3):1598-1599.

[2] 林胜璋,郑志强,王向昱.老年人急性重症胆管炎的治疗探讨.中国急救医学,2005,(9):159-160.

[3] 陈召良,文振友.急性重症胆管炎98例诊疗分析.南华大学学报医学版,2001,29(1):47-48.

[4] 江群刚,程真平,蔡鹤龄.手术治疗老年急性重症胆管炎43例体会.医学新知杂志,2008,18(4):241-242.

[5] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科.第4版.北京:人民卫生出版社,1988:1278.

[5] 吴在德.外科学.第5版.北京:人民卫生出版社,2001:62-628.

450000 郑州人民医院