重症医学科患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素分析及防控措施

崔云飞 周淑君 王雅妹

呼吸机辅助通气是治疗和监测危重患者病情的一种重要方法，是重症监护室常用的基本操作之一，然而应用呼吸机治疗发生感染是引起医院感染的重要途径［1］。因气管插管、机械通气48h后发生的肺炎，称为呼吸机相关性肺炎［2］。一旦发生，往往病情凶险，处理困难。近年来预防和控制该病倍受相关专业医务工作者的关注。现将本院2010至2012年117例重症监护室中发生呼吸机相关性肺炎的病例进行回顾性调查分析，探讨分析其的危险因素及预防措施。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院是一家三级甲等医院，开放床位1400余张。现收集本院2011至2012年期间重症监护室中使用呼吸机治疗的患者117例其中，男68例，女49例;年龄43～93岁，平均63岁;机械通气时间为2～23 d，其中 ＞7 d者占68.6%，＜7 d者占31.4%。被确诊为VAP者28例，占24%，机械通气时间均＞7 d。本组均符合1999年中华医学会呼吸病学会制定的通气相关性肺炎的诊断和治疗标准［2］。

1.2 调查方法 采取回顾性调查分析法，查阅117例出院病历，对发生呼吸机相关性感染的病例确诊，并排除误诊与漏诊者。

2 结果

呼吸机相关性肺炎的发生与多种因素相关，通过本研究发现，重症监护室患者发生的主要危险因素为:误吸，口腔护理不规范，呼吸机装置消毒隔离不严格等。

3 讨论

3.1 呼吸机相关性肺炎的危险因素分析

3.1.1 误吸 报道显示，约58%呼吸机相关性肺炎患者的气道中可培养出革兰氏阴性菌落，最初覆盖在胃黏膜，随后在口咽部、气管内也分离到。致病菌从消化道转移到气管的机制显然是误吸［3］。重症患者特别是机械通气患者通常都被插入鼻胃管来提供营养支持。但鼻胃管可增加消化道菌群随着消化液反流的几率，从而增加口咽部菌群定植的机会，并导致口咽部分泌物滞留，最终增加患者反流和误吸的危险性。

3.1.2 口腔护理 不严格气管内插管可导致局部气道的创伤和炎症，并造成宿主局部防疫功能缺陷，从而增加患者口咽定植条件致病菌的危险性，而由于异物的刺激(气管导管)，患者口腔分泌物增加，口腔护理不及时不彻底，分泌物可通过气囊周围的缝隙进入到气管内，吸痰时也容易将这些细菌带入下呼吸道而导致呼吸机相关性肺炎［4］。

3.1.3 呼吸机装置的消毒隔离不规范 呼吸机装置本身就容易成为各种致病菌的集聚地。在过去数年中，有调查发现，感染的病原菌主要与被污染的湿化器相关，由于雾化器消毒不当或储水罐添加水过程中受污染，以及呼吸机循环管道冷凝水返流污染等等。当免疫功能低下的患者吸入带菌雾粒数量多，细菌浓度高的气雾时即可发生呼吸机相关性肺炎［3］。

3.1.4 其他危险因素 调查发现，机械通气时间长短与呼吸机相关性肺炎的发生成正比，通气时间越长，VAP发生危险越高。此外，大量使用抗生素的，导致机体抵抗力下降，引起二重感染。制酸剂的应用，使胃内酸浓度降低，有利于致病菌在患者胃内繁殖，并逆行到咽部再吸入气管引起感染［4］，医护人员不正确清洗或及时更换手套可通过呼吸道护理操作将之带入其他患者的下呼吸道等等，这些都易导致呼吸机相关性肺炎的发生。

3.2 呼吸机相关性肺炎的防控措施

3.2.1 合适的体位 学者们对仰卧及半坐卧位的机械通气患者分别进行胃、咽和支气管内分泌物的培养，结果表明，半卧位患者仅32%可在咽部及支气管内培养出与胃内相同的微生物，而在仰卧位患者则高达68%，提示机械通气患者处于半卧位可减少胃内容物误吸至下呼吸道［5］。因此对于那些尚可忍受此种体位的患者，是一个简单有效且无须花费的预防措施。

3.2.2 加强呼吸机装置的消毒隔离，选用一次性呼吸机管道及湿化罐。及时倾倒管道内冷凝物，避免反流进入气道。做好呼吸机的终末消毒处理，患者使用后的呼吸机其呼气阀送供应室高压灭菌消毒，彻底用消毒液擦拭仪器，做好记录。

3.2.3 加强口腔护理，做好气道管理:为患者定期翻身、拍背，及时吸痰，操作时需严格无菌操作。加强口腔护理，每6 h用选择合适的口腔护理溶液规范彻底的进行口腔护理，同时更换牙垫。

3.2.4 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间;每日评估，尽量缩短呼吸机治疗时间。如果条件允许可选择无创通气方法来建立人工气道，可避免感染并发症和气管损伤。

3.2.5 加强重症监护病房的环境管理:严格探视制度，控制人员流动。病房每日开窗通风3次，30 min/次;用500 mg/L的含氯消毒剂含氯消毒液一日两次擦拭地面、物品表面。

综上所述，重症监护室中呼吸机相关性肺炎的发生率虽然与多种因素有关，但采取切实可行的预防和护理措施，能有效降低VAP的发生率。

［1］ 张波，高和.实用机械通气治疗手册.北京:北京军医出版社，2006:241.

［2］ 林晓静，李亚洁，廖晓燕，等．急性呼吸窘迫综合征患者机械通气管理策略．中国实用护理杂志，2005，21(10):3-5．

［3］ 章亚平，陈慧敏，沈旭慧．序贯机械通气治疗中的相关护理问题与措施．中国实用护理杂志，2004，20(4):5-6．

［4］ 刘芳，张京利神经内科呼吸机外管路系统管理措施探讨．中国实用护理杂志，2006，22(34):10-121．

［5］ 董佩芳，沈林美．呼吸机相关性肺炎的防控措施．中华护理杂志，2004，39(7):492.