重症监护室导尿管相关性尿路感染的危险因素及预防措施

王雅妹 王莉 叶海燕

留置导尿管是重症监护室常用的基本操作之一，由此引起的导尿管相关性尿路感染(CAU TIs)是最常见的医院获得性感染，也是造成医院感染的最常见原因之一。仅次于呼吸道感染，占医院获得性感染的35% ～50%［1］。而在这些尿路感染的病例中，75%～80%是留置导尿管所引起。导尿管留置时间的长短、导尿管的护理(是否更换引流袋、是否进行膀胱冲洗)、导尿管的口径等因素均与导尿管相关的尿路感染有关。本研究采用多因素分析，研究导尿管相关的尿路感染的危险因素，总结预防措施，对降低重症监护室患者的尿路感染率、减轻患者痛苦有重要的临床意义。现将青岛市海慈医疗集团2011至2012年373例重症监护室中CAUTIs患者病例进行回顾性调查分析，探讨分析重症监护室发生CAUTIs的危险因素及预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2011至2012年期间重症监护室中接受过留置导尿的患者，且重症监护室住院时间＞7 d，剔除入住重症监护室前已有尿路感染和留置导尿管前中段尿培养阳性的患者，共373例。其中男203例，女170例，年龄16～86岁，平均42.5岁，其中 ＞60岁204例，＜60岁169例。平均住院时间13.5 d。其中有意识障碍217例，意识清楚156例，重度颅脑外伤29例，脑膜瘤术后3例，脑出血62例，脑梗死19例，颈髓损伤、截瘫31例，慢性呼吸系统疾病120例，心血管系统疾病55例，肿瘤7例，多发伤15例，慢性肾功能不全32例，合并糖尿病95例。

1.2 调查方法 采取回顾性调查分析法，查阅373例出院病历，对发生留置导尿管相关性感染的病例确诊，并排除误诊与漏诊者。

1.2.1 标本收集 按无菌操作留置导尿管，所有患者均采用密闭式引流袋，按导尿管护理常规进行护理，从留置导尿管当日起，3、7、14、21 d后按无菌操作穿刺导尿管收集尿液送细菌培养。

1.2.2 诊断标准 留置导尿48 h后尿中出现白细胞(尿沉渣白细胞5个/HP);尿培养检出病原菌，其中有临床症状者，革兰阴性菌10-5CFU/ml，革兰阳性菌和真菌104CFU/ml，无临床症状者则分别103CFU/ml和102CFU/ml。

1.2.3 病原菌检查方法 按操作规程作行细菌、真菌培养和菌落计数。运用法国生物梅里埃公司VITEK-32细菌鉴定仪，对全部分离出的病原菌作抗菌药物药敏试验，药物敏感试验采用K-B琼脂扩散法进行。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.0软件进行统计分析及统计描述法。

2 结果

CAUTIs的发生与多种因素相关，通过本研究调查发现，重症监护室患者发生CAUTIs的主要危险因素为:留置导尿管时间＞2周、意识障碍、女性、糖尿病、高龄(＞60周岁)、广谱抗菌药物不合理应用＞2周。其中导尿管留置时间长是最重要的感染危险因素，发生率与留置导尿时间呈正相关。女性患者高于男性，男女性尿路感染比较，差异有统计学意义(P＜0.05);两组年龄尿路感染比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。不同疾病程度与尿路感染发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 重症监护室患者发生CAUTIs的主要危险因素 ①导尿管留置时间，随着导尿管在尿道留置时间的延长，尿路感染的发生率逐渐增高［2］。本研究结果显示，尿管留置＜3 d发生尿路感染的概率为3.01%，＞5 d尿路感染的概率为34.92%。马振芝［3］研究发现:尿管留置时间:导尿管留置＞3 d尿路感染发生率约为31%，＞5 d发生率增高至约74%，长期导尿患者发生率几乎为100%。张惠琳［4］研究发现:留置导尿术后3，5，7，14 d常规护理患者尿路感染发生率分别为23.7%、51.6%、77.8%、92.9%，进一步证实尿路感染与导尿管留置时间密切相关。②患者年龄的风险因素，患者年龄大于60岁，病情危重的患者留置导尿管发生尿路感染率明显增高。分析原因考虑大于60岁高龄患者身体抵抗力下降，并发一种或多种疾病，身体状况欠佳，增加了留置导尿所引起的泌尿系感染几率。③置管的技术，导尿管相关性感染是一种常见的医源性感染，插管时如果未做到严格无菌操作技术，插管动作不熟练、不轻柔，损伤尿道黏膜等组织均增加感染机会。尿道口内1～2 cm处常有少量细菌，且临近肛门，易受粪便、分泌物等污染。有研究报道，用体内插管和体外膀胱模型插管研究导管末端被污染后细菌繁殖情况。结果显示，插管时污染了导管的末端是导致细菌沿管内、外壁进入膀胱的主要原因。拔出的导管若重新插入或插管时尿道口等部位消毒不严，细菌会沿导尿管与尿道间隙上行，致尿路发生感染。④导尿管的选择，临床应用表明，不同质材的导管对黏膜的刺激和反应性是不同的。导尿管不宜太粗或太细，导管过粗或球囊过大易增加对尿道或膀胱黏膜的刺激，诱发不适和膀胱痉挛，过细容易堵塞造成引流不畅。选择尿管过粗还会造成尿道组织损伤，并可能发生尿路感染。其次是尿管材质的选择，应选用质地柔软、对黏膜刺激性小的硅胶尿管。有研究证明，橡胶导尿管发生尿道炎者22%，而硅胶管仅为2%。⑤导尿管的管理，频繁更换导尿管及集尿袋，密闭装置反复打开，导尿管引流不畅等均会增加尿路感染的机会。此外尿液及集尿袋形成的重力作用会压迫尿道口黏膜造成尿道口黏膜缺血坏死，导尿管固定不当，反复移动增加了尿道壁损伤的机会，也可能导致机械性炎症的发生［5］。

3.2 预防措施 ①增强无菌观念，严格执行操作规程，医护人员在消毒、铺巾、插管、更换引流袋及行尿道口护理过程中，要严格执行无菌操作规范，熟练掌握操作技能，并做好手卫生。②合理选择导尿管，留置导尿应根据患者的实际情况选择型号合适的硅胶管，尿管不宜太粗或太细。硅胶管较橡胶管柔韧性好，价格适中可作临床首选，目前国内外市场还有很多可降低感染的新型导尿管，可根据患者经济情况及需求选择使用。本科护理人员导尿常规对患者进行评估，首先根据患者的实际情况选择导尿管的型号，一般情况下成年男性选择12～14号，成年女性选择16～-18号，目的是减少尿管对尿道黏膜的刺激和损伤。③管道护理，妥善固定尿管，保证集尿袋高度低于膀胱水平，防止逆行感染，保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，并及时清空集尿袋中尿液。长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管，建议更换导尿管频率为普通集尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周。为了避免反复打开密闭系统，减少污染及感染机会，特别是临床需要观察每小时尿量的病危患者，可选择使用德国贝郎公司及上海林华公司生产的多功能精密记尿器。不应常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注，以预防尿路感染［6］。导尿管不慎脱出或无菌、密闭留置导尿装置破坏时，应当立即更换导尿管。患者出现尿路感染时，在使用抗菌药物治疗前，应当先更换导尿管。④对持续导尿维持时间的控制，尽可能缩短导尿管留置时间及时评估留置导尿的必要性，尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。对临床行全麻手术需在围术期间留置导尿管的患者，尽可能在术前30 min留置尿管，＜2 d拔除导尿管，以降低感染概率。对昏迷、尿失禁的男性患者尽可能采用假性导尿，或使用塑料瓶自制一次性接尿器来达到保持床单位清洁干燥，尽可能不选择留置导尿管。

重症监护室是危重患者监护及治疗的特殊区域，患者由于病情危重，免疫功能低下，留置尿管时间长，大量使用抗菌药物及不正确的置管技术等是导致重症监护室导尿管相关性尿路感染的主要因素。因此，缩短留置时间，严格无菌操作，掌握正确的置管、护理技术是降低感染的关键。

［1］ 肖永红，王进，朱燕，等．Mohnarin 2008年度全国细菌耐药监测．中华医院感染学杂志，2010，20(16):2377-2383.

［2］ 陈红花．导尿管相关性尿路感染危险因素调查分析．中华医院感染学杂志，2008，18(9):1276-1278.

［3］ 马振芝．留置尿管导致尿路感染的预防研究进展．中华医院感染学杂志，2009，19(19):2668-2670.

［4］ 张惠琳．护理干预对留置导尿患者并发尿路感染的影响．中华医院感染学杂志，2012，22(6):1187-1188.

［5］ 刘兵，王嘉，李利华．导尿引起尿路感染的预防对策及研究进展．中华医院感染学杂志，1999，9(3):191.

［6］ 钟秀玲，程棣妍．现代医院感染护理学．北京:人民军医出版社，1996:170.