经胃十二指肠造瘘减压在十二指肠手术中价值分析

赵瑞银 杜兵强

十二指肠瘘是十二指肠手术的严重并发症，能够引起全身及局部的一系列生理紊乱，临床治疗困难，致死率高达25%[1]。医源性是十二指肠瘘的主要致病因素，占80%，鉴于十二指肠瘘的治疗和处理都较为棘手，如何预防其发生就显得更为重要。在手术过程中安全高效进行十二指肠减压引流是减少并发症的有效措施[2]。为探讨经胃十二指肠造瘘减压在十二指肠手术中的临床价值，对我院2009年6月至2012年6月在我院进行十二指肠手术的患者采取经胃十二指肠造瘘减压，临床治疗效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2009年6月至2012年6月进行十二指肠手术患者作为研究对象，其中男38例，女14例，年龄19～63岁，平均年龄(38.5±5.4)岁。根据Lueansl分类Ⅰ级29例，Ⅱ级17例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。十二指肠溃疡穿孔31例，十二指肠外伤破裂20例，十二指肠乳头腺癌1例。

1.2 方法 十二指肠穿孔患者行穿孔修补术，十二指肠外伤破裂患者对合并脏器损伤进行处理，其中行局部清创术29例，端端吻合术20例，空肠补片修补术2例，十二指肠乳头肿瘤切除术患者1例。术后应用26Fr胶乳T型胆管引流管或无菌梅花头导尿管剪去横臂，前端形成3～4个侧孔，胃前壁应用不吸收线进行荷包缝合，中间处切开浆肌层，进行局部止血处理，切开黏膜层插入造瘘管，经幽门达十二指肠手术位置，以造瘘管尖端超过手术区域为宜。从腹壁另戳口引出造瘘管，在腹壁戳口周围腹膜机造口周围胃壁进行固定，保证腹壁和胃壁之间贴紧，腹壁皮肤与导管之间良好固定。十二指肠手术区域周围均放置引流管，进行十二指肠减压引流。

1.3 疾病分级个疗效评价标准

1.3.1 根据Lueansl分类将十二指肠损伤情况分为四级[3]。Ⅰ级:患者十二指肠血肿仅累及浆肌层，并无胰腺损伤;Ⅱ级:患者十二指肠穿孔或破裂，并无胰腺损伤;Ⅲ级:十二指肠损伤合并轻微的胰腺损伤。Ⅳ级:十二指肠合并严重的胰腺损伤，伤及机体胰管。

1.3.2 根据患者手术治疗后的临床表现将治疗效果分为治愈、好转和无效。患者术中及术后出血量正常，术后临床症状消失，随访期间无并发症产生为治愈;患者，术中及术后出血量偏大，经及时处理出血得到控制，术后临床症状消失，随访期间无严重并发症为好转;患者术后出现大出血现象或随访期间发生严重并发症为无效。治愈和好转计入总有效率的计算。

2 结果

92例患者中治愈45例，好转5例，无效2例，总有效率96.153%。治疗无效患者1例因十二指肠合并严重胰腺损伤，并伴有多脏器破裂，死于创伤性休克。1例因十二指肠合并胰腺损伤，术后并发大出血、多脏器功能障碍死亡。治愈及好转患者均进行定期复查和6个月至2年的术后随访，B超、CT、钡餐等复查结果提示患者无脏器异常和手术并发症发生。

3 讨论

十二指肠是消化管中小肠的起始段，位于胃和空肠之间，紧贴腹后壁，成人长度为20～25 cm，管径4～5 cm，是小肠中长度最短、位置最深、管径最大且最为固定的肠段，呈蹄铁形，分为上部、降部、水平部、升部四个部分[4]。十二指肠接受胃液、胰液和胆汁的注入，是胰管与胆总管的开口位置，具有重要的消化功能，且位置较为特殊、隐蔽，位于腹膜之后，呈C状半包围胰头，活动范围较小，血液供应为终未动脉，血供和愈合能力较差，临床治疗不能进行大范围的手术。

十二指肠作为胃液、胰液、胆汁三种消化液的汇合处，正常情况下约有7000 ml/d消化液流过，其中胰液是引起十二指肠瘘的主要原因。由于十二指肠生理功能，解剖位置及位置的特殊性，临床手术的风险系数较高，一旦出现手术并发症，治疗及处理十分困难，且不易愈合，影响患者的生活质量和健康。十二指肠中含有大量的消化液，具有较强的局部刺激性和腐蚀性，使损伤肠管扩张，增加了手术部位的张力，加大了手术风险，影响肠道的自行愈合。十二指肠瘘是十二指肠手术的严重并发症，可使患者损失大量的电解质和消化液，对局部机体组织形成腐蚀的作用，易引起腹腔内大量出血导致患者死亡。在十二指肠手术过程中，如何有效减压引流，减轻损伤肠管张力是临床治疗的关键，也是手术引流的基本原则。

经胃十二指肠造瘘减压是十二指肠手术中进行减压引流的首选方案，经胃壁造瘘管置入十二指肠，临床操作简单，费时较少。造瘘管与腹壁的良好固定，不易引起造影剂、引流液、营养剂渗漏和梗阻[5]。造瘘管经胃壁置入十二指肠起到局部支撑和减压引流的治疗作用，使十二指肠处于空虚状态，保持低压，有利于损伤肠管的愈合。与传统的经鼻咽置管相比较，经胃十二指肠造瘘减压减轻了患者的痛苦，降低肺部感染发生率，适用于具有肺部疾病患者和老年患者，而且由多管造瘘优化为单管造瘘，并能够用于患者肠内营养的供给。综上所述，经胃十二指肠造瘘减压在十二指肠手术中，具有简化手术操作、减少并发症发生、促进损伤愈合、供给肠内营养的重要作用，在临床应用中具有一定的实用价值，值得进一步研究和推广应用。

[1]代树文.浅谈十二指肠瘘诊断与治疗.中国中医药现代远程教育，2010，8(03):146.

[2]黄伟，张洧，郭永忠，许舒波.空肠造口肠内营养在十二指肠瘘的治疗意义.肠外与肠内营养，2010，17(01):46，48.

[3]陈家杰.高位高流量十二指肠瘘外科治疗12例报告.中国民族民间医药，2009，18(11):99.

[4]栾学荣，郭静，杜新明，崔庆，冯延昌.肠瘘62例诊疗体会.中国现代普通外科进展，2011，14(06):490-492.

[5]秦新裕.肠瘘治疗的现状和未来.临床外科杂志，2007，15(01):655-656.