急性胸痛89例临床分析

张沛森

胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛患者是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的患者占急诊内科患者的5% ～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。随着社会的现代化和人口的老龄化，在急诊科因胸痛就诊的患者数量有逐渐增加的趋势。急性胸痛的临床表现各异，多数指患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别，多数情况下可能预示有严重的不良预后，急性胸痛患者做出快速的诊断及正确的处理是急诊科医师面临的艰巨任务，并且对防止漏诊、误诊，保证高危患者得到及时的救治有重要意义。本文回顾分析我院89例急性胸痛确诊病例资料，分析其临床特征，特异性辅助检查，使不同病因的患者尽早得到正确诊断和治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2004年1月至2011年3月收治的189例急性胸痛确诊病例，其中男60例，女39例，年龄26～86岁。胸痛发作距就诊时间12 min～5 h。伴随症状有:呼吸困难68例，心悸56例，出汗49例;放射性疼痛40例，呕吐20例，晕厥19例，咳嗽12例，发热8例，咯血5例。基础疾病高血压63例，吸烟者41例，糖尿病35例，高血压合并糖尿病17例，慢性肺病史8例。

1.2 方法 所有病例均详细询问发病史、疼痛部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、既往史、家族史，并进行了系统的体格检查。89例患者在门、急诊均做了心电图、胸片、心肌酶谱测定等初步筛选检查，部分患者根据不同临床特征分别进行了血常规、超声心动图、心脏彩色B超、CT检查。根据胸痛原因将本组患者分为心源性和非心源性胸痛两大类。

2 结果

2.1 一般情况 89例急性胸痛患者男60例，女39例，男∶女为1.6∶1，年龄跨度较大(25～83岁)，以50岁左右发病率较高。伴随症状以呼吸困难68例(76.4%)、心悸56例(62.9%)、出汗 49例(55.05%)、放射性疼痛 40例(44.94%)多见，其他少见症状对病因诊断更具有特异性。基础疾病以高血压最多63例(70.7%)，其次为吸烟41例46.06%和糖尿病35例39.35%。

2.2 病因分类 病因以心源性胸痛为主63例(71.8%)，其中不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死44例(69.3%)、ST段抬高心肌梗死19例(30.7%);非心源性胸痛36例(28.2%)，其中主动脉夹层20例(55.5%)、肺栓塞10例(29.2%)、张力性气胸5例(11.3%)、食管破裂1例(4%)。

3 讨论

胸痛是急诊工作中最常遇到的问题，约20个患者中就有一个因胸痛来诊，占急门诊量的第一位。胸痛的诊断首先有赖于病史、疼痛部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、既往史、家族史，以及系统的体格检查和必要的辅助检查。急诊科医师应当具备识别危及生命的急性胸痛的病因诊断及治疗等。

3.1 胸痛的病因 胸部的胸壁组织结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛这种主观感觉。因此，主要的病因大体上包括有胸内结构病变、胸壁病变、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面。

3.1.1 胸腔内结构疾病 ①心源性胸痛:最常见的是缺血性心脏病引起的心绞痛，尤其是不稳定心绞痛、急性心肌梗死，即急性冠脉综合征，该类胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且正在逐年增加。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。②非心脏结构引起的胸痛:胸腔内除心脏外的其他器官结构包括肺脏、气管、大血管、纵隔、食管等，在某些病理状态下都可以引起胸痛:①主动脉病变:最严重的是主动脉夹层，可以表现为剧烈的胸痛。近年来该病的发病率似乎在增高，可能与高血压病、动脉硬化的发病率增高有关，另外，有关主动脉夹层检查手段的进步也是该病报道增加的原因之一。②肺部疾病:肺组织、气管、支气管以及肺部血管的病变都可以引起胸痛，如急性肺栓赛、张力性气胸、大叶性肺炎、肺癌和严重的肺动脉高压等。③胸膜疾病:急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。④食管疾病:常见的有食管贲门失弛缓症、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂(Mallory-Weiss综合征)等，其中返流性食管炎经常与冠心病的心绞痛合并存在，而食管贲门失弛缓症的胸痛早期常常可以用硝酸甘油缓解，因此，这两种疾病的症状有时容易与心绞痛相混淆。⑤膈肌病变:食管破裂引起的纵隔气肿、纵隔内占位病变都可以表现为不同程度的胸痛。

3.1.2 胸壁组织的疾病 构成胸廓的皮肤、肌肉、肋骨肋软骨，以及分布在胸廓的肋间神经在出现炎症、损伤或感染时，都可以引起胸痛，如肋软骨炎、带状疱疹等。乳腺疾病业可以引起同侧胸痛。由胸壁组织病变引起的胸痛有一个共同的特点，即病变局部常有明显触动或压痛。反而言之，对于胸壁局部有压痛的胸痛患者应该首先考虑胸壁组织的疾病。

3.1.3 膈下脏器的疾病 膈下脏器中，在病理状态下能够引起胸痛的有胃、十二指肠、胰腺、肝脏、胆囊等。这些脏器的病变多数表现为腹痛或是胸腹痛，罕见情况下可以只表现为胸痛，此时容易造成误诊。笔者曾经遇到一个老年男性病例，表现为阵发性的剧烈右胸痛，尤以夜间明显，最后确诊为胃十二指肠多发溃疡，经过抑酸治疗后胸痛未在发作。另外，结肠脾曲过长时，有些情况下也可以引起左侧胸痛，临床上称为结肠脾曲综合征。

3.1.4 功能性胸痛 在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。

因此，能够引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。据文献报告，在上述这些胸痛的病因中比较常见疾病有缺血性心脏病、高血压心脏病、主动脉夹层、食管胃十二指肠和胆道疾病、植物神经功能紊乱、心脏X综合征、气胸、颈椎病、肋软骨炎、肋间神经炎、胸膜炎、心包炎、肺栓塞等十余种。按预后的严重性不同大致可以分为两类，一类是预后不良、可能致命的疾病，主要有不稳定心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸(尤其是张力性气胸)等。这类胸痛的自然预后不佳，造成死亡的危险性很高，及早采取积极大干预措施是改善其预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断。另一类是预后较好，一般情况下不会威胁生命的疾病，如返流性食管炎、肋软骨炎、带状疱疹、胸膜炎、心神经官能症等。在急诊室，应该优先关注那些可能迅速致命的胸痛。

3.2 胸痛的特征 胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛患者时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛患者单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。

3.2.1 部位和放射部位 位于胸骨后的胸痛，常提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病等;以心前区为主要疼痛部位的胸痛则见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹等;胸部侧面的疼痛则往往发生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎;肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛;局限于心尖区或左乳头下方的胸痛多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征等。与胸痛部位一样，放射部位也是提示胸痛病因的重要线索。放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。

3.2.2 疼痛性质 相当一部分疾病引起胸痛在疼痛性质上具有一定的特征性，比如心脏缺血性胸痛。当患者将自己胸部的不适感描述为压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”时，强烈支持是心肌缺血性胸痛，最典型的情况是患者通过在胸前紧紧握拳来描述他的不适感。而刀割样锐、痛往往支持心包炎、胸膜炎和肺栓塞。主动脉夹层发生时多表现为突发的撕裂样剧痛，具有较强的特征性。表现为针扎样或电击样瞬间性疼痛的可见于功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝。胸壁的疼痛往往定位明确，而胸腔内脏器病变引起的疼痛多无法清楚定位。

3.2.3 疼痛时限 疼痛持续的时限对胸痛具有较强的鉴别诊断价值，特别是对于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鉴别。只是一瞬间或不超过15 s的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛。持续2～10 min的胸痛，多为稳定性胸痛，而持续10～30 min的则多为不稳定心绞痛。持续30 min以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛，这些疾病的疼痛持续时间长，不易在短时间内缓解。

3.2.4 诱发和缓解因素 心肌缺血性胸痛，特别是劳力性心绞痛多由劳力或是情绪激动诱发，而休息或含服硝酸甘油后，由于心脏氧耗需求的减少，胸痛即可缓解。大多数心绞痛在含服硝酸甘油后3～5 min内即可以明显缓解，15 min以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛。食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢。除食管痉挛所致的胸痛外，其他非心肌缺血性胸痛都无法用硝酸甘油缓解。急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻。肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重。而功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发。Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐后发生。由此可见，了解胸痛的诱因和缓解因素有助于分析可能的病因。

3.2.5 伴随症状 不同病因引起的胸痛有不同的伴随症状。胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞。胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病。胸痛伴随发热可见于大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。当胸痛同时伴有明显的呼吸困难时往往提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等多种情况。伴有吞咽困难的胸痛则提示食管疾病的存在。而当胸痛患者出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状时应该想到心神经官能症等功能性胸痛的可能。

3.3 必要的体格检查 对于急性胸痛患者，一般不可能进行全面、系统的体格检查，因为多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做。因此重要的是要有针对性、有目的性地根据患者的病史特征和个人的临床思维分析进行一些重点体查。首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温，怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压，多数血压低的患者常同时有皮肤湿冷的表现。颈部要注意有无异常血管搏动，有时主动脉弓部的夹层可以在胸骨上窝出现异常搏动;颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰;气管有无偏移是项简单有用的体征，但常易被忽视。胸部检查自然是重点，要注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛;注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音。心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音是心脏检查的内容，令人遗憾的是心脏体征在胸痛患者中很少有特异性改变，因此对鉴别诊断无太多帮助。腹部也需要关注，应注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位。对怀疑肺栓塞的患者不要忘了检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的依据。

3.4 必要的辅助检查 为了进一步明确和证实病因，有必要进行一些辅助检查。血常规对判断有无感染存在是必不可少的检查，心电图、肌钙蛋白、心肌酶学是确诊急性心肌梗死的重要手段，这些检查作为急诊评价胸痛危险度分层的初步筛选方法，具有快捷、操作性强的优点，减少了心肌梗死的误诊、漏诊，挽救了大多数心源性胸痛患者的生命［2］。D-二聚体对急性肺栓塞的诊断又较好的支持价值，动脉血气分析、胸部X线检查有助于判断有无气胸和呼吸衰竭，大便潜血检查的主要目的是排除不典型的消化性溃疡，腹部B超则可以帮助判断肝脏、胆囊和膈下病变是否存在，心脏超声、主动脉螺旋CT对主动脉夹层有很高的检出率，冠状动脉造影对反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病患者是项有价值的检查手段。

3.5 急性胸痛的处理原则和流程 对急性胸应痛患者的处理应注意这样两个原则:其一，要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等;其二，对不能明确诊断的患者应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。具体处理流程如下:①首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的患者，应立即开始稳定生命体征的治疗;同时开始下一步处理。②对生命体征稳定的患者，首先获取病史和体征。③进行有针对性的辅助检查。④在上述程序完成后能够明确病因的患者立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸患者尽快予以抽气或引流等。⑤对不能明确病因的患者，留院观察一段时间，一般多建议6个小时左右。

总之，对于危及生命的急性胸痛患者，一定要做到早诊断、早治疗，最大限度地降低死亡率，减少漏诊、误诊事件的发生，并对患者做好风险评估与防治［6］，以利于达到促进患者安全的要求，也利于减少医患纠纷的发生。

［1］ 徐腾达，于学忠.现代急症诊断治疗学.北京:中国协和医科大学出版社，2007:187．

［2］ 赵明中，胡大一.急性胸痛的急诊室评价与处理对策.中国医药导刊，2001，3(2):111．

［3］ 李淑娟，胡文立，王艳丽，等.血D-二聚体浓度对主动脉夹层的诊断价值．中国急救医学，2006，26(3):166．

［4］ 陈莉莉，谢红艳，郭小梅.血浆心肌脂肪酸结合蛋白在急性胸痛患者诊断中的应用.中国急救医学，2006，26(4):241．

［5］ 曾红，张建军，侯洪.36例急诊非ST段抬高型心肌梗死的误诊分析.中国危重病急救医学，2006，18(8):509．

［6］ 冯春燕，张海雷，白妙春，等.门急诊患者猝死风险评估与防治．中国急救复苏与灾害医学杂志，2009，4(5):347．