胫腓骨骨折后截肢2例原因分析

张颖娟

胫腓骨骨折是下肢骨折中最常见的一种。它表面无肌肉覆盖，血运差，无论是开放性还是闭合性外伤后极易感染、造成骨不连。胫腓骨开放性骨折，尤其伴有严重的软组织损伤，感染严重，在我院对于骨折严重粉碎的患者都是首选外固定支架进行治疗，其治疗效果也是非常不错的，根据近两年的临床资料显示有两个患者使用外固定治疗形成骨不连出现组织坏死后而截肢。

1 临床资料

本文中选取的2例患者均为我院接治的患者且均为男性，其中一名患者年龄为63岁，为胫腓骨下段粉碎性骨折，术后10 d开始顺着固定处流出血性渗出液，肌肉发生溃烂坏死最后截肢。另一名患者的年龄为71岁，为不稳定性开放性骨折，外固定后形成骨折愈合不良，骨外露大面积的皮肤发生坏死半年时间后截肢。

2 手术方法

两位患者均在硬膜外麻醉下行外固定支架固定术，患肢创面彻底清创后，外固定架固定针在胫骨下段，患者住院时间较长，其中一名患者的住院时间为4个月(约120 d)，另一名患者的住院时间为165 d，平均为142.5 d。

3 结果

2名患者出现骨折愈合不良骨外露组织坏死最后选择截肢

4 原因分析

4.1 胫腓骨位置 由于位置的原因，胫骨的前内侧位于皮下，无肌肉覆盖，一旦外伤后直接暴露在外面，开放性骨折局部软组织缺损，坏死率极高，本身由于骨折断端外露，也增加了感染的机会，易发生延迟愈合或不愈合，尤其是不稳定性骨折极易移位，因力线改变，局部外固定往往失败，在外伤性胫腓骨骨折中，因其多为重大暴力引起的损伤，还容易合并大血管损伤，所以伤情通常较重，胫腓骨骨折合并血管损伤后，由于骨骼肌对缺血较为敏感，肌肉丰富的小腿肌群组织受累，肌肉组织在缺血6～8 h后就可以发生变性，坏死;如同时合并有软组织本身的损伤，则其耐受缺血的安全时限就更短暂;而且严重的软组织损伤和术后伤口感染所致的脓毒血症亦大大增加截肢的危险性。

4.2 错过最佳治疗时间 本组一例闭合性骨折的患者外伤后即刻入院准备手术治疗，术前处置准备完毕后患者经多方打听认为有不手术保守治疗也能治疗骨折保住下肢的方法，随即取消手术，当日半夜又转回医院，已经是外伤后13 h，耽误了最佳的治疗时间，最后出现肌肉坏死。

4.3 局部碾挫严重 本组有一例患者是大堆石沙块砸伤，皮肤碾挫污染严重，属于脱套伤，由于骨折端直接与外界相通，伤口位置低，污染十分严重，有学者亦报道肢体损伤中，膝关节以下感染率较高[1]。外伤后立即彻底地用生理盐水反复冲洗创面及周围皮肤，清创外还大剂量使用了抗生素，头孢替唑钠2.0 g，2次/d静点，奥硝唑100 ml，2次/d静点后还是有一部分组织发生坏死。

4.4 肿胀明显 早期软组织损伤肿胀严重，立即切开减压，静脉给与七叶皂苷钠20 mg，1次/d静点及抗休克及改善循环治疗，切开部位张力非常大，10 d后进行二期缝合。

4.5 有效的骨折固定 外固定支架技术的临床应用越来越广泛，疗效确切。在创伤性胫腓骨折的治疗上常常应用外固定支架，按骨折部位选用不同支架，具有高刚度固定及中后期的支架动力化，符合骨生长及模造的生物力学环境，有利临床护理，简化手术等优点[2]。特别在应用于感染性的四肢骨折、皮肤软组织缺损或创面较差的开放性骨折等，有其独特的优点。我院也一直在应用，虽然外固定有诸多的优点，但是对于骨折固定方式，目前仍有争论。开放骨折的固定是治疗的关键之一。应该在彻底清创基础上，根据伤口污染程度，软组织损伤情况及骨折类型，选择是内固定或外固定，以简单、可靠为原则。对于患者有严重合并伤、全身情况不允许者，还是应先给予石膏托固定或跟骨牵引，然后积极创造条件，争取在1周内完成骨折固定。

4.6 心理因素 本组的两例患者其中一名患者的家庭经济非常拮据，入院4个月以来，肌肉溃烂坏死，渗出不断，每次换药处置都是一种身心的折磨，且骨愈合缓慢需要较长时间，自己生活不能自理，长时间家属的照料，患者的心理负担非常大，常常唉声叹气，夜间不能入眠。脾气也暴躁无常，和家人经常有分歧和矛盾。责任护士对其进行耐心的开导和解释，最后面积扩大整个小腿接近三分之二溃烂，患者失去继续保守治疗的信心，选择截肢。另一例患者由于皮肤碾挫严重，大面积皮肤发生坏死，软组织缺损伴骨外露，其中软组织缺损面积最大10×7 cm，并有窦道形成。入院5个月后窦道刚有少许的变浅，植皮还需要漫长的等待，对治疗失去信心，不堪忍受长期的病痛折磨痛苦使其截肢。

4.7 针道感染 两例患者都是坚持每日换药，保证敷料清洁干燥，针孔处2次/d75%酒精滴入，有一例患者针眼处红肿，局部感染窦道形成渗出液一直非常多，由于其外固定支架靠近关节处，影响了关节的活动，关节活动牵拉肌肉，且早期不能过分活动，除分泌物进行细菌培养选择应用敏感抗生素外，还嘱患者适当减少运动和功能锻炼。虽然外固定架不影响骨折段的血运，对于防治感染有帮助，但需要保持较长时间穿针创面，针口与外界相通，针口处皮肤太紧影响局部血运，针道发生感染。

4.8 骨不连形成的原因 骨延迟愈合、骨不连这一并发症的主要原因是血供破坏，同时还有内外固定后应力遮挡的生物力学以及其他因素的参与。相当一部分病例与内外固定器失效有关，并常常互为因果。外固定架从力学角度来说，对骨折端是单平面施压，在轴向加载时，由于单侧非对称性承载形成偏心性应力分布和集中现象，垂直面抗形变能力差异发生应力遮挡效应，从而容易导致骨延迟愈合和骨不连[3]。

5 总结

导致患者发生严重胫腓骨骨折的原因可能有高速或者高能量的暴力导致，造成软组织损伤严重。该症治疗的难点在于胫腓骨所固有的解剖特点，主要包括:①胫骨干内侧的软组织覆盖薄弱，而创伤极易造成软组织损伤、骨折端的暴露。②胫后神经与腓总神经极易受到直接的损伤和间接的牵拉。③股动脉远端固定性良好，因此极易因为各种各样的损伤而影响到肢体。

随着医学技术以及科学技术的不断发展，可能人们会认为无论何种肢体损伤都是可以挽救，但是在实际情况中并不是这个样子的。严重的胫腓骨骨折损伤因为其创伤的严重性以及伤情非常复杂，而且治疗的难度也非常大，虽然得到了清创以及固定技术也得到了不断的改进，以上因素使保肢成为可能，但是术后出现畸形、不愈合、疼痛、感染等并发症的发生率非常高，这在骨伤科中是较为复杂、棘手的问题。目前，在医学界对于胫腓骨骨折的治疗意见仍存在分歧，下肢骨折后的治疗到底选用哪一种治疗方式要根据患者具体情况，并不是千篇一律，如果局部碾挫严重，创伤时间过长，局部张力过大可以考虑其他的治疗方法。

[1]王亦璁.治疗四肢严重开放性骨折的经验与教训.中华外科杂志，1983，21:579.

[2]郑一鸣，徐辉铭，等.单侧外固定支架在胫腓骨折治疗中的应用.海南医学，2007，04.

[3]王世平.3种方法治疗胫腓骨开放性骨折的疗效分析.山西医药杂志，2010，39(1).