I期后矢状入路肛门直肠成形术治疗中高位肛门直肠畸形临床研究

刘博 胥军

先天性肛门直肠畸形是新生儿最常见的消化道畸形，发病率比较高，约为1/2500［1］，主要表现为低位肠梗阻，生后没有胎粪排出，并伴有不同程度的呕吐症状，喂养后更为明显，严重者可造成脱水、肠穿孔、腹膜炎、感染性休克等，病情迅速出现恶化，最终导致死亡，因此应对先天性肛门直肠畸形的患儿及时救治。随着人们生活水平、医疗条件的提高，对肛门直肠畸形的治疗不仅仅是挽救患儿的生命，更重要的是改善其排便功能，从而提高其远期的生活质量［2］。根据研究表明，肛门直肠畸形的位置越高，其肛门周围神经及肌肉的病理改变愈加明显，更加影响其排便功能，Pena手术是治疗中高位肛门直肠继续你个的标准方法，常规采用分期手术，但是这样病程较长，对患儿造成的创伤大，济南市槐荫人民医院采用I期后矢状入路行肛门直肠成形术对其治疗取得较好的效果，现总结报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2007～2010年所收治的20例中高位肛门直肠畸形的新生儿的临床资料，其中男14例，女6例。年龄5 h～15 d，平均(34±5)h。所有患者均于入院后12 h内行倒置侧位片确诊，根据直肠盲段与PC线的位置关系判断是中位或是高位［3］，直肠盲段高于PC线为高位畸形，在I线与PC线间为中位畸形，本组中高位者13例，中位者7例，其中12例合并有尿道瘘，4例合并有先心病，2例合并有尿道下裂，1例合并阴道闭锁，1例合并有21-三体综合征。

1.2 术前准备 术前使用抗生素，补液治疗，维持水、电解质、酸碱平衡。

1.3 手术方法 患儿手术在气管插管全身麻醉下畸形，常规留置导尿管，取俯卧位，选用后正中矢状切口，切口长度上至尾骨尖上方的2 cm处，下达正常肛窝上方2 cm，在正常肛窝处另行“X”切口，将周围2 cm左右的肛周皮肤予以保留，依次切开皮肤、皮下组织，避免伤到括约肌，电刺激仪切开旁矢状纤维、肛提肌，入显露欠佳可将尾骨尖切除，注意保留肛门括约肌复合体，然后游离直肠，处理位于前壁的瘘管，无张力条件下将直肠自肛门括约肌复合体下穿过并拖至肛门进行吻合，缝合肛提肌，彻底止血后依次关闭切口，术毕后将用凡士林纱布包绕的肛管经肛门放入作为直肠支架。

1.4 术后护理 将患儿侧卧位放置于暖箱内约7 d，常规禁食3 d，给予抗生素静滴5～7 d，保持肛周清洁，加强肛周的护理，紫外线照射肛周3～5次/d，避免伤口感染;术后3 d可将直肠支架管自肛门拔出，2w后坚持每日扩肛，每次维持15 min，坚持半年～1年，扩肛器应逐渐增大，扩至18～20 mm，并培养患儿定时排便的习惯。

2 结果

20例患儿均行I期后矢状入路肝门直肠成形术，2例术后切口裂开，经清洁换药等治疗后良好愈合，经过半年～3年的随访，观察其排便功能，2例便秘，2例污粪，1例便秘，1例直肠黏膜脱垂，2例因未坚持扩肛造成肛门狭窄，12例患儿肛门有着良好的收缩能力，排便功能良好，大便成形，根据中国医科大学提出的肛门功能临床评分标准进行评分［4］，优12例，中6例，差2例。

3 讨论

先天性肛门直肠畸形是最常见的新生儿外科疾病，如果不采取有效地治疗，患儿会出现严重的并发症，最终导致死亡，因此应当积极开展手术治疗。早期，在治疗中、高位畸形时，由于人们对肛门括约肌的生理及解剖认识不够深刻，前入路治疗更易造成肛门失禁，随着医学技术的发展，在上世纪80年代Pena与Devries共同提出了后矢状入路来进行肛门直肠成形术［5］，更加符合生理解剖，提高了患儿远期的生活质量，但是此种术式需要分期治疗，有着病程长，护理困难，花费高等缺点，不利于开展。有学者提出如果能够早期恢复肛门直肠的生理、解剖，可以使肛门括约肌、耻骨直肠肌的功能得到有效锻炼，使患儿的远期预后更好地改善，I期后矢状入路肛门直肠成形术就是在此基础上发展而来的。

为了能够更好地开展此种手术方式，应当掌握其适应证，一般早产儿、营养差、有着明显腹胀、体质量＜3 kg，合并其他重要脏器畸形及功能异常的患儿，不宜采用此种术式［6］;在手术过程中，尽可能的保留直肠残段及瘘口处的内括约肌，并注意保留或者外括约肌复合体，可获得更好地排便功能;术后除了保证伤口的清洁，预防感染外，严格扩肛是必要的，应当持续温柔的进行扩肛，不能坚持者会导致肛门狭窄的发生，而暴力扩肛则会加重损伤，形成瘢痕，影响括约肌的功能。

本组20例行I期后矢状入路肛门直肠成形术的患儿，12例术后随访肛门排便功能良好说明此种术式是一种安全可行的方法。综上所述，对于中高位肛门直肠畸形患儿采用I期后矢状入路肛门直肠成形术治疗，术后肛门功能恢复较好，是值得使用的治疗方法之一。

［1］Ochi T，Okaz～ i T，Miyano G，et al.A comparison of clinical protocols for assessing postoperative fecal continencein anorectal malformation.Pediatr SurgInt，2012，28(1):1-4.

［2］董欣竞，李晓庆，周德凯.经后矢状入路肛门直肠成形术治疗中高位肛门直肠畸形疗效分析.第三军医大学学报，2006，28(20):2088-2090.

［3］Grano C，Aminof D，Lucidi F，et al.Long.term disease.specific quality of life in adult anorectal malformationpatients.J Pediatr Surg，2011，46(4):691-698.

［4］苏义林，徐兵，王忠荣.I期后矢状入路肛门直肠成形术治疗中高位肛门直肠畸形.实用医学杂志，2013，29(2):289-290.

［5］Dal Moro F，Mancini M，Pinto F，et al.Successful repair of iatrogenic rectourinary fistulas using the posteriorsagittal transrectal approach(York-Mason):15 一 year experience.World J Surg，2006，30(1):107-113.

［6］曹传军，董功航，李少青，等.一期后矢状入路肛门直肠成形术治疗中高位肛门直肠畸形疗效分析.岭南现代临床外科，2008，8(4):253-254.