鼻内镜下治疗鼻腔深部出血132例分析

刘胜刚 孙一文

鼻出血是耳鼻咽喉科的常见急症，有些患者由于出血部位隐蔽、较深，传统常规填塞难以做到有效止血。近年来，鼻内镜下治疗鼻出血得到了普通重视和广泛应用，并积累了成功的经验［1］。我科2009年4月至2012年6月应用鼻内镜治疗鼻腔深部出血以来，取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院耳鼻咽喉科2009年4月至2012年6月门急诊的经前鼻镜检查未发现出血点或在外院经填塞处理未能有效止血后，在本院经鼻内镜检查确诊为鼻深部出血的132例患者。年龄最小15岁，最大70岁，85%患者年龄在43岁以上，80%患有高血压病史。所有病例经鼻内镜检查均排除血管瘤及鼻咽纤维血管瘤等鼻腔其他疾病。

1.2 治疗方法 术前常规注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 mg，患者取平卧位，头部稍抬高(约30°)，首先用1%地卡因肾上腺素棉片行出血侧鼻腔表面麻醉，对可疑出血部位如下鼻道后穹隆、嗅裂后方等要收缩鼻腔黏膜，以便于检查，后在吸引器配合鼻内镜直视下检查鼻腔深部寻找出血部位，重点为鼻中隔上、后方、下鼻道后穹隆、中鼻道及鼻咽部。笔者认为，按以下原则进行局部处理:①若为活动性出血，则用无创吸引器边吸引边检查。发现出血点后，用微波探头热凝或激光治疗出血点或用生理盐水冲洗，用1000U凝血酶粉稀释到5 ml，以注射器均匀喷洒出血区，可反复致出血停止，最后退出镜体。②若为非活动性出血，吸引器清理鼻腔后，在出血部位往往可见到“血管瘤”样隆起，再次针对出血部位表面麻醉后，鼻内镜直视下电凝止血。③对原因不明、全身因素引起的中下鼻道黏膜广泛出血，行膨胀止血海绵进行局部做填塞。合并高血压、糖尿病、血液系统疾病患者同时给内科治疗。

2 结果

本组132例患者中采用上述方法达到满意止血效果。出院时告知注意事项，如再次发生鼻出血及时复诊，3周内未发现同侧同部位鼻出血者为治愈。在本组132例患者中，122例入院后立即在鼻内镜下行电凝止血治疗，手术当日或次日出院。10例因在外院行前鼻腔填塞未能有效止血者于入院第二日行鼻内镜下治疗止血，观察48 h未再出血后出院。所有病例术后随访1～3个月，均无并发症发生及再出血。

3 讨论

鼻出血是耳鼻喉科的常见急症，多见于冬春气候干燥、温差大的季节，发病率为10% ～13%［2］。近几年来随着心血管疾病、糖尿病等疾病发病率的增加，鼻出血有日益增多趋势。鼻腔前部出血多易发现及易止血，对鼻腔深部出血较为隐蔽，不易发现。对于合并高血压、糖尿病患者，术前应充分了解患者全身情况，估计患者耐受性，积极控制血压，治疗原发病。传统的鼻出血治疗，多采用填塞压迫止血。鼻腔填塞是耳鼻咽喉科医生基本功，必须熟练掌握的基本操作之一。鼻腔填塞术后患者往往反应较重，引起鼻部胀痛、头痛、眼痛、牙痛等。填塞时医生既要考虑填塞可靠、切实起到压迫止血的作用，又要尽量减轻患者的痛苦，实际操作时二者很难兼顾，医生有时难以权衡和抉择。尤其是鼻腔深部的出血，出血量大、凶猛，往往需要前、后鼻孔同时填塞，术后患者异常痛苦;同时因是“盲填”，针对性不强，止血不可靠，效果难以保证，甚至要采用大量输血，血管结扎术等方法。因此，查明出血点对鼻出血的治疗尤为重要，鼻腔深部出血约占所有鼻出血病例的1/3～1/2［3］，因出血部位深在隐蔽，前鼻镜检查无法发现鼻腔深处的出血点，鼻内镜下检查为鼻腔检查提供了良好的视野，可明确出血部位利于填塞或直视下行电凝止血术［4］，寻找出血部位，这是成功止血的关键。鼻出血时，前鼻镜检查未发现出血部位，表面麻醉及收缩鼻腔黏膜后立即在鼻内镜监视下配合吸引器造现鼻腔凝血块，重点检查鼻中隔中后、上段，鼻底，下鼻道外侧壁后方，中鼻道后方等部位。顺着血液流出的方向就能找到出血部位，有时可见动脉搏动性出血。鼻中隔上出血部位有时能见到乳头状隆起，即形成鼻中隔毛细血管瘤［5］，是典型的出血部位，较易判断，轻触即搏动性出血。如检查时出血已停止，此时可让患者用力摆鼻或用棉片轻触可疑部位，多能有所收获，但应注意动作轻柔，以免人为造成出血。对出血已停止经仔细检查未发现出血部位的不予填塞，留院观察。再出血时，随时检查，往往在出血时都能找到明确的出血部位。对患者出血点分析后，我们发现下鼻道后端是最为常见出血部位，也是鼻内镜易漏检或难以检查的部位，此处为重点检查。作者体会到鼻内镜下治疗鼻腔深部出血具有如下优点:鼻内镜下准确发现鼻腔深部较隐蔽的出血点，并且对这些出血点选择性的电凝止血，不仅止血迅速，疗效肯定，术后反应轻，痛苦小，尤其适应于年龄较大患有高血压、心脏病不能耐受前后鼻腔填塞患者。鼻内镜下发现出血点，应用稀释的止血酶，是因为止血酶和出血部位充分接触，纤维蛋白原变为纤维蛋白形成栓子，堵塞破裂的血管，方法简便易行，费用低，不损伤组织，效果好。

总的来说，鼻内镜下治疗鼻腔深部出血，视野清，准确定位选择性止血，疗效确切，易于患者接受，适用于基层医院治疗鼻出血的手段。

［1］ 颜永毅，许荣，封新荣，等．鼻内窥镜下寻找鼻腔深部出血点的体会．中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35(5):383.

［2］ Razdan U，Zada R，Chatruvedi VN．Epistaxis:Strdy of actiology，Site and Side Of bleeding．Indian J Med Sci，1999，53:545-552.

［3］ 刘永收，陈福权．2150例鼻出血部位分析．山东大学耳鼻喉眼学报，2006，20(3):247-248．

［4］ 徐明安，胡燕明．鼻出血的治疗．中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14:602．

［5］ 程庆，钟钢．射频治疗在鼻出血中的应用．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，7(12):615-616．