腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床探讨

刘跃华

胆总管结石在临床外科上是较为常见的疾病, 大多继发于胆囊结石, 主要表现出腹部剧烈疼痛、黄疸以及高热等临床症状, 少数患者会出现精神症状甚至休克, 对患者的生命安全产较严重的影响［1］。随着腹腔镜技术的不断快速发展, 腹腔镜胆囊切除术已逐渐成为临床治疗胆总管结石的主要手段。本研究选取河南省周口市人民医院2012年7月～2013年8月收治的38例急性梗阻性化脓性胆管炎患者为研究对象, 探讨分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床效果, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年7月～2013年8月收治的38例急性梗阻性化脓性胆管炎患者为研究对象, 其中男23例, 女15例；年龄26～75岁, 平均年龄(45.9±2.8)岁；病程4d～47个月, 平均病程(5.2±0.8)个月；所有患者均经B超、CT等诊断确诊, 其胆管均>0.5cm, 均无狭窄症状, 部分患者有轻微的腹部疼痛史。经检查患者结石数目为1～3个, 大小平均为(1.2±0.4)cm。排除有胆囊三角肝门肝十二指肠韧带瘢痕性粘连、急性梗阻性化脓性重症胆管炎以及其他影响手术效果疾病的患者。

1.2 方法 给予患者全身麻醉, 取左侧倾斜位, 保持患者头高脚低, 放置腹腔镜器械使用三孔法, 对胆囊三角区进行解剖, 将近心端的胆囊管、胆囊动脉夹闭后进行离断, 将胆囊沿着胆囊床完整切除；对胆总管进行解剖, 确认穿刺后在腹腔镜下将牵引线缝入, 在右侧锁骨中线下大约4cm处作10mm左右大的切口, 后将胆道切开刀置入, 将位于胆总管上段的胆道切开并将胆道镜置入, 在胆道镜指导下进行取石；同时要密切观察十二指肠乳头部位是否保持通畅状态, 通畅后要将T型管以及腹腔引流管常规置入。患者术后30 d左右在进行T型管造影以及胆道镜检查, 根据患者的恢复情况决定是否将T型管拔出。

2 结果

38例患者经手术治疗后均康复出院, 手术成功34例,成功率为89.5%, 中转开腹手术4例。34例患者中2例患者出现一过性胆漏, 无需处理其自行缓解, 1例术后出现残留结石, 经T管窦道胆镜将其取出。后对所有患者进行随访,均未出现胆总管结石和弹道狭窄复发病例。

3 讨论

胆总管结石主要位于胆总管内, 其临床症状及病情轻重,主要取决于结石阻塞的程度以及胆道感染症状是否出现的情况。患者胆总管结石疾病发作时会表现出阵发性上腹部绞痛、发热、寒战以及黄疸等临床症状, 这些症状都是结石阻塞继发胆道感染的较为典型的表现［2］。由于胆总管扩张、胆囊收缩、胆汁滞留及胆总管的蠕动等种种原因, 能够导致结石出现移位或着是排出。一旦梗阻得到解除, 胆汁便会流通。但如果胆道感染症状比较严重, 患者并发急性梗阻性化脓性胆管炎时, 病情就会迅速发展, 大多数患者会表现出烦躁、谵语、嗜睡、昏迷、血压下降以及酸中毒等感染性休克症状,如不及时给予治疗处理, 患者往往会在数小时内因循环衰竭而死亡。故对患有胆总管结石的患者要及早进行手术治疗,避免疾病进一步发展。

给予胆总管结石患者腹腔镜联合胆道镜进行治疗时, 往往采用三孔法术式, 操作较为简单, 仅需要两个人就可以完成整个术后过程。但三孔法操作要求技术含量相对较高, 其难度较大。对患者进行三孔法治疗时要在胆总管缝合时尽量规避下垂肝脏的干扰, 将手术视野更好的暴露出来, 根据术者临床经验以及习惯适当调整手术台的位置及高度, 调节操作孔Trocar鞘的置入的深度以及手术操作器械等［3］。三孔法在手术结束时放置T型管或者腹腔引流管时较为困难, 因此在操作时要先将腹腔引流管置入, 在腹腔镜视野下将T型管末端夹住, 缓缓地轻揉将其引出体外, 将T型管拽出。整个手术的操作关键点在于胆道镜的缝合技术。大量研究结果表明, 腹腔镜下胆总管缝合时采用由上至下的顺序较为合理方便, 主操作孔要选择位于剑突偏左肋缘下与左锁骨中线的交汇处, 该位置形成的夹角较小, 在手术结束后进行胆总管缝合较为容易。术后给予患者行胆总管一期缝合或者给予放置T管引流, 能够有效降低胆道压力, 避免出现胆漏, 同时也为胆道造影和胆囊结石的处理提供了通道, 但T管放置后容易造成较大的干扰, 使得胆总管壁的缝合难度相应加大。术后T管窦道一般形成较晚, 若长期带管, 会给患者造成严重的心理影响, 临床上还会造成胆道感染、水电解质紊乱、结石复发以及胆道狭窄等多种并发症, 而胆道管的一期缝合治疗能够有效避免T管所带来的以上所有消极的影响, 但在手术时对手术范围进行确定时需要根据胆管壁、胆总管直径以及结石的残留情况确定最终的手术方式。

本研究中38例患者经手术治疗后均康复出院, 成功率为89.5%, 中转开腹手术4例。34例患者中2例患者出现一过性胆漏, 均自行缓解, 1例术后出现残留结石, 经T管窦道胆镜将其取出。后对所有患者进行随访, 均未出现胆总管结石和弹道狭窄复发病例。综上所述, 腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石临床效果显著, 患者痛苦小, 患者术后恢复较快, 术后并发症较少, 能有效改善患者预后。在对患者进行治疗时要根据患者具体结石情况、医院设备、术者技术等各方面综合考虑, 制定较为合理的治疗方案。

［1］刘卓民.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊及胆总管结石与开腹手术的疗效比较.当代医学, 2012,6(25):12.

［2］陈武强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床分析.中国普通外科杂志, 2010,2(15):41.

［3］刘书强.腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石临床探讨.中外医学研究, 2011,5(55):88.