颈动脉支架置入术颈动脉窦反应的预防及处理

吴庭书 吴卫华 谢崇武

颈动脉狭窄被公认为是缺血性卒中的主要危险因素, 约20%～30%的脑梗死由颈内动脉狭窄所致。颈动脉支架置入术(carotidartery stenting, CAS)具有安全、有效、微创以及适用范围广等特点, 近年来已逐渐成为治疗颈动脉狭窄的一个新的选择［1］。颈动脉窦反应(carotid sinus reaction,CSR)是CAS术中及术后的一种常见现象, 表现为心动过缓和血压下降。本研究对接受CAS治疗的颈内动脉颅外段狭窄患者进行回顾性分析, 旨在探讨CAS时发生CSR的预防及处理措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2008年1月～2013年10月在楚雄州人民医院神经内科接受CAS的患者。纳人标准：①颈内动脉狭窄程度>50%(有症状)或70%(无症状)；②患者及其家属同意行CAS, 并签署知情同意书。排除标准：①临床表现与血管狭窄区域无相关性；②存在卒中所致的严重残疾；③路径动脉严重迂曲, 导管系统难以通过；④合并颅内肿瘤或动静脉畸形；⑤伴有严重肝、肾功能不全；⑥一般情况较差, 不能耐受手术。

1.2 CAS 术前常规检查心电图、血常规、凝血功能、血生化,详细询问病史(包括高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟史等)并进行详细体格检查。完善颈部超声、颅脑CT或MRI,颈部CTA或MRA以及全脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)等影像学检查。DSA包括主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧椎动脉及颅内诸动脉, 了解各侧支循环开放情况。血管狭窄测量测量均采用DSA配套电脑软件的标尺进行, 狭窄率的计算采用公式:狭窄程度(%)＝狭窄远端正常血管直径(mm) －狭窄段血管直径(mm) ÷狭窄远端正常血管直径(mm) ×100%。狭窄程度分4级：①轻度狭窄:动脉内径缩小0～29%；②中度狭窄：动脉内径缩小30%～69%；③重度狭窄:动脉内径缩小70%～99%； ④完全闭塞。

CAS治疗过程：手术方法患者平卧位, 取右侧股动脉为穿刺人路, 局部麻醉生效后采用Seldinger's技术穿刺股动脉,置人8(F)动脉鞘, 给予全身肝素化。使用导丝技术在路径图指引下将8F导引导管置于患侧颈总动脉近端。在路径图的指引下送人栓子保护装置(保护伞)于狭窄血管远端。根据治疗血管直径选用不同型号的扩张球囊对狭窄部位进行预扩。沿保护伞导丝送人与狭窄血管直径相适应的自膨式支架覆盖病变, 范围超出狭窄段上下10 mm左右。如支架释放后残余狭窄>30%, 则再使用扩张球囊进行支架内后扩张。复查造影支架扩张、贴壁满意, 即结束手术。术毕保留动脉。术后继续服用阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物。

1.3 CSR判定标准 CSR定义为发生低血压和(或)心动过缓。低血压定义为收缩压下降>50 mmHg ( 1 mmHg＝0.133 kPa)或收缩压<90 mmHg。心动过缓定义为心率较术前减慢20%以上。

1.4 CSR的预防及处理

1.4.1 术前必须对患者全身状态进行全面评估, 同时做好术前准备, 包括评估心脏功能及窦房结功能, 脑功能储备情况, 斑块性质, 抢救药品(阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺和盐酸肾上腺素等)。心率持续<50/min或二、三度房室传导阻滞者, 支架置人术前先放置临时起搏器。对患者进行咳嗽训练。CAS术中和术后进行心电监护, 持续监测心率、血压、呼吸和心电图。

1.4.2 术中球囊扩张时选用与与血管直径比值为0.5～0.6扩展球囊, 球囊到位后, 缓慢短暂充盈至标准压, 球囊扩张后,迅速抽瘪球囊, 以减少对颈动脉窦的压迫时间。根据狭窄的程度选择适当型号自膨式支架。术中球囊扩张及支架释放时,监测并报数血压及心率的变化, 出现CSR时, 应迅速作出正确判断。若球囊扩张时引起心率急剧降低, 则应迅速抽瘪球囊, 呼叫患者咳嗽数次刺激交感神经以恢复心率, 并同时静脉给予适量阿托品1～2 mg。如果发生低血压, 并同时静脉滴注多巴胺或间经胺, 使收缩压维持在100～140 mmHg, 同时快速静脉滴人液体扩容。

1.4.3 术后继续监测血压及心率, 若仍有低血压或心动过缓, 继续给予阿托品或多巴胺静脉滴注或泵入, 维持收缩压在100～140 mmHg。

2 结果

研究期间共纳入35例患者, 单侧颈内动脉狭窄33例,双侧颈内动脉狭窄2例。25例患者在球囊扩张时出现心动过缓, 其中5例患者在迅速释放球囊及要求患者咳嗽数次刺激交感神经后心率自行恢复, 13例给予静脉注射阿托品(2 mg)后心率缓慢恢复。21例患者出现低血压状态, 给予静脉泵入多巴胺, 使收缩压维持在100～120 mmHg。15例患者在术后24 h内血压恢复正常, 4例患者低血压持续2～3 d后恢复。

3 讨论

颈动脉窦多位于颈内动脉起始处或颈动脉分叉处, 极少数位于颈总动脉上端。颈动脉窦外壁富含弹性纤维和特殊的神经感受器, 是人体压力感受系统之一, 主要感受颈动脉血管扩张的刺激。球囊扩张和支架置人时的机械扩张以及牵拉颈动脉窦会引起内膜和动脉粥样硬化斑块表面的撕裂, 压迫和刺激颈动脉窦压力感受器ts7。神经冲动沿舌咽神经传到孤束核, 兴奋迷走神经运动核, 导致副交感神经兴奋性增高,通过窦房结和房室结而使心率减慢甚至心室停搏［2］。研究表明, 颈动脉窦调节全身血压的作用呈短暂性, 仅持续数分钟,但也有不少患者在CAS术后会出现较长时间的低血压, 甚至可达2周［3］。这可能是因为CAS术后自膨式支架的扩张状态,对颈动脉窦压力感受器产生持续刺激作用, 所以引起的反射性低血压会持续一定的时间。此外, 支架置人后会引起颈动脉内膜和动脉粥样硬化斑块表面撕裂, 可能会导致颈动脉壁顺应性以及颈动脉窦受体的敏感性发生改变［4,5］。

预防CSR非常重要。有观点认为, 术后持续低血压是CAS预后不良的危险因素, 收缩压变化>50 mmHg引起神经并发症, 如短暂性脑缺血发作或缺血性卒中认为, CAS后持续低血压状态会导致患者预后不良。因此, 在CAS术前要对患者的全身状态进行全面评估, 包括评估心脏功能、窦房结功能、脑功能储备情况以及斑块性质, 并做好相应的处理准备［6］。

颈动脉支架置入术后继发的颈动脉窦反射引起患者血压降低是常见的并发症,其术前的血压、狭窄的程度、扩张球囊的型号、支架的型号及球囊扩张次数这些因素将会直接影响术后血压的变化［7］。因此, 在球囊扩张时, 应遵循小球囊循序多次扩张的原则。球囊到位后, 缓慢短暂充盈至标准压, 迅速扩张, 迅速抽瘪球囊, 以缩短对颈动脉窦的压迫时间, 降低CSR风险。同时根据狭窄程度选择适当型号的自膨式支架, 由于支架的自膨性, 完全不必追求解剖学上的完美。一般来讲, 2次球囊扩张, 即1次前扩和1次后扩是可以接受的［8］。

CAS术中出现CSR时, 应迅速作出正确判断。若球囊扩张时引起心率急剧降低, 则应迅速抽瘪球囊;若心动过缓持续存在, 则应让患者咳嗽数次刺激交感神经以恢复心率,同时迅速给予阿托品(1～2 mg)静脉推注。如果发生低血压,可同时静脉滴注升压药物多巴胺或间经胺, 使收缩压维持在100～140 mmHg。

总之, 在CAS术中, CSR的发生率较高。尤其是在高龄、狭窄靠近颈动脉分叉处以及使用球囊后扩的患者中, CSR发生率更高。因此, 术前对于患者进行系统的评估, 术中及术后对CSR的患者采取合理的应对措施, 可降低CAS术后的并发症。

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