肺动脉栓塞64排螺旋CTA诊断价值

史恒瑞 赵建民

肺动脉栓塞是直接威胁患者生命的危重症之一，在我国肺动脉栓塞发病率有增加趋势，其危害性大，死亡率高，误漏诊率高。为了提高本病的认识，对本院2007.8～2013.2临床疑似26例肺动脉栓塞病例进行64排螺旋CTA检查。64排螺旋CTA在短时间内一次扫描采集信息可获得肺动脉的全貌影像，为肺动脉栓塞的快速诊断、治疗以及预后的评价提供了可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 搜集2007年8月2013年2月在尉氏县人民医院进行64排螺旋CTA检查并确诊的26例肺动脉栓塞患者，其中男19例，女7例，年龄41～79岁，平均60岁。突发性呼吸困难、胸闷19例，咳嗽、咳痰4例，咯血、胸闷3例。9例有下肢静脉曲张病史，6例有长期卧床病史，26例病例均在本院行64排螺旋CTA检查证实，其中6例患者溶栓治疗后半月进行了复查，3例血栓消失，1例明显缩小，2例略有缩小。

1.2 仪器与扫描方法 使用日本东芝64排容积CT扫描仪，层厚0.5 mm，管电压120 kV，管电流自动。扫描方法:患者仰卧，足先进和出床扫，中心线位于下颌。经肘动脉用高压注射器注射非离子型造影剂碘普罗胺(370 mg/ml)30～35 ml。静脉注射速率:3.0 ml/s，随即以同样的速率注入生理盐水30 ml。注入对比剂同时启动SureStart对兴趣区进行单层面动态扫描，当主肺动脉CT值升至80～100 HU时，让患者吸气后屏气，并自动触发扫描。扫描范围自膈面缘到肺尖。然后对原始数据进行容积再现处理(VR)，最大密度投影(MIP)，多平面重建(MPR)及仿真内窥镜技术综合评价分析。

2 结果

2.1 26例均检出肺动脉栓塞，共累计84处肺动脉，栓子位于肺动脉主干仅2例，右肺动脉主干14处，左肺动脉16处，肺叶动脉39处，亚段肺动脉5处;6例患者溶栓治疗后半月进行了复查，3例血栓消失，1例明显缩小，2例略有缩小。

2.2 26例肺动脉栓塞CTA表现:直接征象表现为肺动脉主干及分支充盈缺损。19处表现为附壁性充盈缺损，见血栓紧贴肺动脉血管壁，表面粗糙或凹凸不平，造影剂呈不规则充盈缺损;16处表现为完全截断，表现为肺动脉连续性中断，断端粗糙;9处表现中心性充盈缺损，见血栓位于肺动脉中心，其周围被高密度造影剂环绕，在不同的断面形成“靶征”，VR图像显示为管腔局限性环形狭窄;另40处表现为混合性充盈缺损。间接征象表现为局限性肺纹理稀疏9例，合并肺动脉高压14例，右心室增大9例，胸腔积液12例，肺内渗出灶5例。

3 讨论

肺动脉栓塞是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的综合征。肺动脉栓塞发病和临床表现具有隐匿性、复杂性和无特异性，在欧美国家对肺动脉栓塞的漏误诊率高达70%。重症肺动脉栓塞患者有41%会发生心脏骤停，其中64% ～95%最终死亡［1，2］。所以临床需要一种简便、快速、无创、准确的肺动脉栓塞诊断技术。胸部X线检查无特异性，肺血管造影目前是诊断肺动脉栓塞的金标准，但属有创检查、并发症多，死亡率高，诊断的可靠性随管径的变小而下降，因此在临床应用有限。高端MRI基层医院普及率低且成像时间长，患者不易接受。而64排螺旋CTA对肺动脉栓塞的诊断特异性及敏感性接近100%，由于其具有快速、直观、密度分辨和空间分辨率高的特点，能够充分满足临床医生和患者的需求，现已成为急诊肺动脉栓塞诊断的最重要、最实用的诊断技术［3］。

要及时全面地对肺动脉栓塞作出正确诊断，提高小栓子的检出率，正确的扫描技术是关键，高质量的VCTPA图像是诊断肺动脉栓塞的基础条件。笔者结合文献认为:①术前准备是检查肺动脉栓塞成败的关键，熟练操作是技术保证。②应选择不良反应少，安全系数高，血管强化明显，腔静脉伪影小，病变显示良好的370 mgI/ml的非离子造影剂。③采用从膈面向肺尖扫描，可尽量减少呼吸运动产生的伪影，提高图像质量，而且可以避开因上腔静脉内过高浓度的造影剂产生的放射状伪影干扰。④图像后处理:重建应限制在纵隔和中心肺动脉，调整合适的窗宽和窗位，在横断面、矢状面、冠状面及斜面上行MPR、VR及MIP等重组技术对各级肺动脉及病灶作全方位、多角度观察，以便最大限度显示栓子的部位、形态、范围及有无血管狭窄等情况，笔者认为观察肺动脉栓塞图像应以横断面为主，冠状面、矢状面为辅助，三者互相印证。

典型肺动脉栓塞的64排螺旋CTA表现。直接征象表现为:血管内中心性或偏心性充盈缺损和肺动脉完全阻塞。中心性缺损呈轨道征，好发于血管分叉处。间接征象:①肺动脉高压，中心肺动脉扩张。②周围分支纤细，构成残根征。③右心功能不全，心影增大，胸腔积液，胸膜肥厚等。④相邻肺野内密度不均呈马赛克样变现，和肺内多发楔形或类圆形，形态饱满，基底贴近胸膜，尖端圆顿、指向肺门的肺梗塞变现，梗死灶内可见网格、含气支气管征、小空洞等。基底部胸膜不规则增厚，病程长者尖端可见索条状纤维化。如通过准确治疗，肺缺血灶密度浅淡，消失很快。

总之，64排螺旋CTA能清晰显示肺动脉栓塞的直接征象和间接征象，64排螺旋CTA具有准确、快速、无创伤等优点，可立体、直观地观察到肺动脉血栓的大小、分布及范围并可观察肺内间接改变，是目前临床诊断及评价疗肺动脉栓塞最有效最可靠方法。

［1］ 周旭辉，李子平，谭国胜，等.急性大面积肺动脉栓塞症溶栓治疗的动态CT观察.中华放射学杂志，2005，39(3):256-261．

［2］ 陈广，马大庆，贺文，等.多层螺旋CT肺动脉栓塞直接征象与溶栓效果对照 .中华放射学杂志，2004，38(10):1069-1071．

［3］ 王青，马祥兴，李传福，等.16排螺旋CT肺血管造影在肺动脉栓塞诊断中的应用.中华放射学杂志，2004，38(7):711-713．