剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的临床处理体会

樊虹

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚囊着床于既往子宫剖宫产瘢痕处，是剖宫产的远期并发症之一，是异位妊娠中罕见的一种［1］。伴随着剖宫产率的逐年升高，剖宫产后瘢痕部位的妊娠率也随之提高，该病具有低发生率高危险性。本院通过回顾性分析2010年10月份至2011年11月份收治的46例剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者的临床资料，对剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠的临床发生特点、处理方法进行了探讨总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年10月份至2011年11月份收治46例剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者，年龄在22～36岁，平均年龄为(29.5±3.6)岁。剖宫产后距离本次妊娠的最短时间为10个月，最长时间达12年，所有患者剖宫产术式均为子宫下段横切口。在46例患者中，有3例患者在剖宫产后曾行2次药物流产或人工流产;有5例患者在剖宫产后曾行1次药物流产或人工流产。其余患者无妊娠史。

1.2 临床表现

1.2.1 停经史 在本组剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠患者中，所有患者均有停经史，停经时间在40～66 d不等，尿HCG阳性;血HCG比同期妊娠患者高。

1.2.2 阴道不规则流血 本组46例患者均伴有阴道流血，其中有23例患者为少量的阴道流血;有13例患者的阴道流血量与月经量相差不多;有10例患者的阴道流血量多于月经量。

1.2.3 患者腹痛 在本组46例患者中，有25例患者伴有轻微腹痛;有11例患者未感觉到腹痛;有10例患者腹部疼痛较为剧烈。

1.3 辅助检查 对患者行血HCG与尿HCG。本组46例患者的尿HCG均呈阳性，血β-绒毛膜促性腺激素(β-HCG)值均明显升高(正常值为0～10 U/L)，为1200～126346 U/L，平均为11236.8 U/L。

阴道B超显示:子宫增大、内膜变厚、回声均匀，子宫内未见妊娠囊，在宫内瘢痕部位增大的子宫峡部有一妊娠囊或混合性包块，且包块凸向宫腔内，周边的血流丰富，妊娠囊和膀胱壁间的子宫肌层组织有缺损。

1.4 诊断标准［2］根据团块或孕囊与肌层关系分级诊断，将其分为四级。0级:未累及肌层，与肌层分界清楚;1级:轻微累及肌层，但与肌层分界较为清楚;2级:位于肌层内，与肌层分界不清;未累及浆膜层;3级:团块或孕囊膨向浆膜层，并向膀胱方向突起。

1.5 治疗方法 患者采取手术治疗，如果在清宫术中出现不可控制的大出血，应该以患者的性命为主，立即实施子宫切除术。此外宫腔镜下孕囊去除术适用于孕囊向宫腔方向生长。

1.6 疗效诊断标准 治愈:患者阴道出血逐渐减少直至没有，血β-HCG值降低恢复正常，再复查时B超显示子宫切口瘢痕处无明显占位;失败:指患者最终切除子宫。

2 结果

本组46例患者均有剖宫产史，其中22例患者首诊出现误诊，误诊率达到47.83%。11例患者在人工流产过程中出现阴道大出血，有9例患者行急诊子宫次全切除术，2例患者通过加用甲氨蝶吟化疗后，治疗成功。22例患者用药物化疗后，再行清宫术，保守治疗成功。13例患者行子宫病灶切除并修补子宫，保留子宫成功。所有患者通过B超检查诊断分级:其中13例患者为0级;15例患者为1级;12例患者为2级;6例患者为3级。

3 讨论

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠(CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕，是罕见而危险的异位妊娠。在目前，CSP的病因尚不明确，一些研究认为可能与剖宫产后引起的子官内膜修复不全、血供减少、子宫切口愈合不良、瘢痕开裂等因素有着密切关系。

目前国际上对于该疾病的治疗尚无明确治疗方法，其主要的几种治疗方法是:药物治疗、子宫动脉栓塞治疗、病灶切除联合子宫修补术等。这些治疗方法的主要目的是杀死胚胎，减少出血，尽可能的保留患者的生育能力，但是该疾病的治疗方法需要针对患者的自身情况而制定。

剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠在临床诊断中，由于其临床症状没有特异性，大多为停经并伴有阴道出血，再加上人们对于该疾病是认识尚浅，常常会出现误诊，且误诊率较高［3］。往往会因误诊或盲目施治刮宫，而发生子宫破裂、大出血甚至切除子宫，对患者造成非常严重的不良后果。因此，可以通过B超的分级诊断，对疾病进行鉴别分析，对患者采取针对性的治疗方法。与此同时，在手术的过程中，要注重剖宫产的手术技术，特别是对切口的缝合技术，以免造成子宫切口愈合不良。只有提高手术的质量，才能尽一步减少CSP的发生。

综上所述，凡有剖宫产史的患者在再次受孕时，存在子宫瘢痕部位妊娠的可能性。必须做到早期诊断、早期治疗，确诊后禁止行刮宫术。总之，要逐步提高对子宫瘢痕部位妊娠的认识和警惕性，一经发现，要早期采取适当的方法进行治疗，避免子宫切除，为患者保留生育能力。

［1］ 王振文．剖宫产后子宫瘢痕处妊娠的诊断治疗体会．齐齐哈尔医学院学报，2012，32(13):2167-2137．

［2］ 陈艳红．剖宫产后瘢痕部位妊娠33例临床分析．中国基层医药，2012，19(1):29-30．

［3］ 陈莲花．剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠32例临床分析．基层医学论坛，2012，16(29):3827．