纤维胆道镜在胆总管探查术中应用127例临床分析

2013-02-02 03:13张海涛
中国实用医药 2013年18期
关键词:镜检查探查胆总管

张海涛

纤维胆道镜在胆总管探查术中应用127例临床分析

张海涛

目的探讨纤维胆道镜在胆总管探查术中的作用。方法应用纤维胆道镜技术诊断治疗胆道疾病127例。结果经胆道镜术中肿瘤诊断4例,发现十二指肠损伤3例,发现并处理术中残余结石9例。结论胆道镜在胆总管探查术中应用有效降低了胆道结石的残石率、提高了胆道肿瘤的诊断率,及时发现胆道损伤,增加了胆总管探查术的手术安全性。

术中胆道镜;胆总管探查术

胆总管探查术是胆道外科临床常用手术方式之一,它被广泛应用于胆总管疾病的诊治领域。巩义市人民医院普外一科从2008.10~2012.10在胆总管探查术中应用胆道镜技术诊治肝胆胰疾病患者127例,现做临床分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组127例中,男56例,女71例,年龄25~86岁,平均57.6岁;所有患者均有胆总管切开探查指征:已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛔虫等胆管梗死因素的化脓性胆管炎;术前有梗阻性黄疸病史;术中发现明显肝外胆管扩张(直径>1.5 cm),或扪及胆管内结石;胆管穿刺抽出脓性胆汁[1]。所有患者均先行胆总管切开探查后进行术中胆道镜检查,其中梗阻性黄疸116例,胆总管结石无黄疸9例,胆管扩张无黄疸2例,127例患者术前均行B超或彩超检查,93例行肝胆胰CT检查,胆总管直径均>1.0 cm。

1.2操作方法 均气管插管或喉罩全麻,术前常规留置尿管,垫高上腹部,右肋缘下斜切口或右上腹部反“L”形切口,常规逆行、顺行或顺逆结合切除胆囊,显露辨认肝十二指肠韧带及胆总管,细针穿刺证实胆总管后,在胆总管前壁纵行切开,用取石钳向下取出胆管下端结石,如有结石碎屑,用胆石刮匙轻巧刮出,再探查胆总管上端及左右肝管,置10F尿管向下探查、冲洗,之后采用Olympus 纤维胆道镜(CHF-P6型)经胆总管切口进入,探查胆道,―般先检查肝总管、左右肝管及分支,然后检查胆总管。仔细检查各级胆管腔有无残余结石、扩张及狭窄,粘膜表面有无充血、出血、絮状物、脓液、蛔虫肿瘤等,操作过程中,向胆道持续滴注生理盐水,以充盈胆管腔,保持视野清晰,如有残石,确定结石位置后,直视下,左手扶镜控制旋钮,右手掌握网篮,当取石篮外套管顶端超过结石位置时,张开取石篮,反复作进出,一旦结石入网,即收紧篮网,套住结石后,连同窥镜一起拉出。少数胆总管下端嵌顿结石,可采取推入十二指肠腔的方法。

如有肿瘤,则选择更合适的手术方式,胆道镜检查治疗结束后,选择合适的T管(22~24F)修剪放置胆总管内,缝合对拢胆管切口,经T管注入染色液(美兰2 ml+生理盐水100~150 ml),检查后腹膜有无蓝染,如无异常,小网膜孔处置橡胶引流管一根与T管分别自腹壁戳孔引出固定,清点器械敷料无误关腹。术后1~2 d无腹胀则拔除胃管,如有胰腺炎病史者,术后给予生长抑素或奥曲肽3~7 d。

2 结果

本组127例行术中胆道镜检查患者均施术成功。121例为胆道结石,胆总管切开探查、取石后行胆道镜检查发现胆管壁、乳头部均有不同程度充血、水肿、粘膜糜烂、絮状物等征象;9例胆道镜术中发现常规胆管切开探查后胆管有残余结石,并经网篮套取、冲洗、抽吸、胆道探子推挤等方法成功去除;3例胆道探查中探子穿破十二指肠,其中1例术中胆道镜发现腹膜后脂肪,打开侧腹膜再次证实为探子穿破十二指肠,术中及时修补后痊愈;另2例十二指肠穿破胆道镜未能发现,术中有染色剂外溢而发现并经及时修补痊愈;4例胆管下端狭窄经胆道镜检查后证实为肿瘤,13例经胆道镜检查后证实为乳头炎、括约肌炎性狭窄,经胆道探子、胆道镜球囊导管缓慢扩张后解除狭窄。经胆道探查、胆道镜检查后所有患者肝功能在1周内恢复正常,血常规白细胞总数1周内均恢复正常。无胆瘘、胆道出血、腹腔脓肿等并发症发生。1例胆道肿瘤因癌肿扩散,术后9个月再次出现黄疸。

3 讨论

纤维胆道镜技术是一项内镜微创诊断和治疗的技术,它是内镜技术的一个重要组成部分。胆道镜的应用技术一般分为以下几类:术中胆道镜、术后胆道镜、经皮经肝胆道镜、经口胆道镜。本组病例采用术中胆道镜技术,在临床上取得了良好的效果,现总结如下。

3.1术中应用胆道镜可以明显降低胆道结石的残石率:胆道结石大小、形状各异,胆管粗细不一,走形千差万别,传统的胆总管切开取石带有很大的盲目性,即使熟练的手术医生,经常规器械取石后残余结石发生率仍可高达20%,甚至80%以上[2],本组病例121例胆道结石患者中,术中行切开取石后,用胆道镜探查发现有9例(7.4%)结石残余,并经网篮等处理解除,有效避免了术后并发症及行纠纷的发生。

3.2术中胆道镜对胆道疾病有鉴别诊断及指导术中治疗的作用:胆道疾病的诊断途径很多,术前常用的有B超/彩超、上腹部CT、磁共振胰胆管成像术(MRCP) 等影像学检查及内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿胆管造影术(PTC)等有创检查,但这些检查不能直视观察胆管内部的情况,导致术前胆道疾病诊治不确定性。而术中用胆道镜具有直视观察的优点,弥补了术前诊治的不足,它使胆道炎症、狭窄、肿瘤等疾病在术中得以鉴别,同时为指导术中治疗提供了可靠依据。本组127病例中发现4例(3.1%)胆道肿瘤,及时行胆肠吻合、胰十二指肠切除等术式,13例(10.2%)胆道炎性狭窄行胆道探子、胆道镜球囊导管扩张及时处理。此外,术中胆道镜直视下可以对胆道内肿物进行活检,同时可检查Oddi括约肌的功能。

3.3了解胆道探查时胆管壁损伤程度,及时处理严重医源性损伤:本组121例胆道结石行胆总管探查、取石后行术中胆道镜检查发现胆管壁、乳头部均有不同程度充血、水肿、粘膜糜烂、絮状物等胆管壁损伤征象。其中3例胆道探查(2.4%)中探子穿破十二指肠,其中1例术中胆道镜发现腹膜后脂肪,证实为穿破十二指肠,术中及时修补后痊愈。十二指肠损伤是严重的医源性损伤之一,处理不当可致胆瘘、胰瘘、严重感染甚至死亡。本组1例损伤术中用胆道镜发现黄色腹膜后脂肪确诊,及时作Kocher切口打开十二指肠外侧的后腹膜,游离十二指肠降部,暴露十二指肠降部后壁,找到瘘口并横行修补。3例十二指肠损伤均位于降部或降部水平部交界,其余2例在术中用美兰液注入发现并修补处理。胆管探查时,胆总管下段穿通伤诊治复杂,需及时采取合适的处理措施。最常见的表现是经T管加压注水后可见右上腹腹膜后水肿,必要时经T管注入美兰溶液,可发现十二指肠周围有蓝染[3]。术中胆道镜在发现医源性损伤方面起着至关重要的作用。

3.4目前术中应用胆道镜更能为胆道探查术提供安全保障:目前胆道疾病的诊断主要靠术前病史、体征、彩超、CT等检查,随着科技进步,ERCP、MRCP、PTCD等进一步提高了术前诊断的准确率,但胆道疾病的复杂性仍然为手术增加了难度,为部分手术后恢复蒙上了阴影,术中胆道造影大大提高了手术疗效,它可以为手术提供明确的胆系解剖关系、病变位置、程度和范围,以利手术中采取有效措施、减少对组织器官的损害,减少结石残留,避免再次手术[4]。但胆道造影程序繁琐、有假阴性假阳性结果、不能直接观察胆道、不能在术中治疗,相比之下,术中胆道镜应用更具优势,更适合在基层医院应用。随着胆道镜技术的应用和推广,它将在基层临床领域发挥更大的作用。

[1] 中华医学会编著.临床技术操作规范.普通外科分册.北京:人民军医出版社,2007:183.

[2] 吴陈窖,莫水灼,蔡国源.术中纤维胆道镜在肝内胆管结石的应用.中国内镜杂志,1997,3(3):41.

[3] 屈新才,郑启昌,王国斌,等. 医源性胆总管远段损伤的临床分析. 中华外科杂志,2006,44(9):591-593.

[4] 陈孝平,陈汉.肝胆外科学.北京:人民卫生出版社,2005:106.

451200 巩义市人民医院普外一科

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