纤维胆道镜在胆总管探查术中应用127例临床分析

张海涛

纤维胆道镜在胆总管探查术中应用127例临床分析

张海涛

目的探讨纤维胆道镜在胆总管探查术中的作用。方法应用纤维胆道镜技术诊断治疗胆道疾病127例。结果经胆道镜术中肿瘤诊断4例，发现十二指肠损伤3例，发现并处理术中残余结石9例。结论胆道镜在胆总管探查术中应用有效降低了胆道结石的残石率、提高了胆道肿瘤的诊断率，及时发现胆道损伤，增加了胆总管探查术的手术安全性。

术中胆道镜；胆总管探查术

胆总管探查术是胆道外科临床常用手术方式之一，它被广泛应用于胆总管疾病的诊治领域。巩义市人民医院普外一科从2008.10～2012.10在胆总管探查术中应用胆道镜技术诊治肝胆胰疾病患者127例，现做临床分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组127例中，男56例，女71例，年龄25～86岁，平均57.6岁；所有患者均有胆总管切开探查指征：已明确诊断的具有胆管内结石或狭窄、肿瘤、蛔虫等胆管梗死因素的化脓性胆管炎；术前有梗阻性黄疸病史；术中发现明显肝外胆管扩张(直径>1.5 cm),或扪及胆管内结石；胆管穿刺抽出脓性胆汁[1]。所有患者均先行胆总管切开探查后进行术中胆道镜检查，其中梗阻性黄疸116例，胆总管结石无黄疸9例，胆管扩张无黄疸2例，127例患者术前均行B超或彩超检查，93例行肝胆胰CT检查，胆总管直径均>1.0 cm。

1.2操作方法 均气管插管或喉罩全麻，术前常规留置尿管，垫高上腹部，右肋缘下斜切口或右上腹部反“L”形切口，常规逆行、顺行或顺逆结合切除胆囊，显露辨认肝十二指肠韧带及胆总管，细针穿刺证实胆总管后，在胆总管前壁纵行切开，用取石钳向下取出胆管下端结石，如有结石碎屑，用胆石刮匙轻巧刮出，再探查胆总管上端及左右肝管，置10F尿管向下探查、冲洗，之后采用Olympus 纤维胆道镜(CHF-P6型)经胆总管切口进入，探查胆道，―般先检查肝总管、左右肝管及分支，然后检查胆总管。仔细检查各级胆管腔有无残余结石、扩张及狭窄，粘膜表面有无充血、出血、絮状物、脓液、蛔虫肿瘤等，操作过程中，向胆道持续滴注生理盐水，以充盈胆管腔，保持视野清晰，如有残石，确定结石位置后，直视下，左手扶镜控制旋钮，右手掌握网篮，当取石篮外套管顶端超过结石位置时，张开取石篮，反复作进出，一旦结石入网，即收紧篮网，套住结石后，连同窥镜一起拉出。少数胆总管下端嵌顿结石，可采取推入十二指肠腔的方法。

如有肿瘤，则选择更合适的手术方式，胆道镜检查治疗结束后，选择合适的T管(22～24F)修剪放置胆总管内，缝合对拢胆管切口，经T管注入染色液(美兰2 ml+生理盐水100～150 ml)，检查后腹膜有无蓝染，如无异常，小网膜孔处置橡胶引流管一根与T管分别自腹壁戳孔引出固定，清点器械敷料无误关腹。术后1～2 d无腹胀则拔除胃管，如有胰腺炎病史者，术后给予生长抑素或奥曲肽3～7 d。

2 结果

本组127例行术中胆道镜检查患者均施术成功。121例为胆道结石，胆总管切开探查、取石后行胆道镜检查发现胆管壁、乳头部均有不同程度充血、水肿、粘膜糜烂、絮状物等征象；9例胆道镜术中发现常规胆管切开探查后胆管有残余结石，并经网篮套取、冲洗、抽吸、胆道探子推挤等方法成功去除；3例胆道探查中探子穿破十二指肠，其中1例术中胆道镜发现腹膜后脂肪，打开侧腹膜再次证实为探子穿破十二指肠，术中及时修补后痊愈；另2例十二指肠穿破胆道镜未能发现，术中有染色剂外溢而发现并经及时修补痊愈；4例胆管下端狭窄经胆道镜检查后证实为肿瘤，13例经胆道镜检查后证实为乳头炎、括约肌炎性狭窄，经胆道探子、胆道镜球囊导管缓慢扩张后解除狭窄。经胆道探查、胆道镜检查后所有患者肝功能在1周内恢复正常，血常规白细胞总数1周内均恢复正常。无胆瘘、胆道出血、腹腔脓肿等并发症发生。1例胆道肿瘤因癌肿扩散，术后9个月再次出现黄疸。

3 讨论

纤维胆道镜技术是一项内镜微创诊断和治疗的技术，它是内镜技术的一个重要组成部分。胆道镜的应用技术一般分为以下几类：术中胆道镜、术后胆道镜、经皮经肝胆道镜、经口胆道镜。本组病例采用术中胆道镜技术，在临床上取得了良好的效果，现总结如下。

3.1术中应用胆道镜可以明显降低胆道结石的残石率：胆道结石大小、形状各异，胆管粗细不一，走形千差万别，传统的胆总管切开取石带有很大的盲目性，即使熟练的手术医生，经常规器械取石后残余结石发生率仍可高达20%，甚至80%以上[2]，本组病例121例胆道结石患者中，术中行切开取石后，用胆道镜探查发现有9例(7.4%)结石残余，并经网篮等处理解除，有效避免了术后并发症及行纠纷的发生。

3.2术中胆道镜对胆道疾病有鉴别诊断及指导术中治疗的作用：胆道疾病的诊断途径很多，术前常用的有B超/彩超、上腹部CT、磁共振胰胆管成像术(MRCP) 等影像学检查及内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经皮肝穿胆管造影术(PTC)等有创检查，但这些检查不能直视观察胆管内部的情况，导致术前胆道疾病诊治不确定性。而术中用胆道镜具有直视观察的优点，弥补了术前诊治的不足，它使胆道炎症、狭窄、肿瘤等疾病在术中得以鉴别，同时为指导术中治疗提供了可靠依据。本组127病例中发现4例(3.1%)胆道肿瘤，及时行胆肠吻合、胰十二指肠切除等术式，13例(10.2%)胆道炎性狭窄行胆道探子、胆道镜球囊导管扩张及时处理。此外，术中胆道镜直视下可以对胆道内肿物进行活检，同时可检查Oddi括约肌的功能。

3.3了解胆道探查时胆管壁损伤程度，及时处理严重医源性损伤：本组121例胆道结石行胆总管探查、取石后行术中胆道镜检查发现胆管壁、乳头部均有不同程度充血、水肿、粘膜糜烂、絮状物等胆管壁损伤征象。其中3例胆道探查(2.4%)中探子穿破十二指肠，其中1例术中胆道镜发现腹膜后脂肪，证实为穿破十二指肠，术中及时修补后痊愈。十二指肠损伤是严重的医源性损伤之一，处理不当可致胆瘘、胰瘘、严重感染甚至死亡。本组1例损伤术中用胆道镜发现黄色腹膜后脂肪确诊，及时作Kocher切口打开十二指肠外侧的后腹膜，游离十二指肠降部，暴露十二指肠降部后壁，找到瘘口并横行修补。3例十二指肠损伤均位于降部或降部水平部交界，其余2例在术中用美兰液注入发现并修补处理。胆管探查时，胆总管下段穿通伤诊治复杂，需及时采取合适的处理措施。最常见的表现是经T管加压注水后可见右上腹腹膜后水肿，必要时经T管注入美兰溶液，可发现十二指肠周围有蓝染[3]。术中胆道镜在发现医源性损伤方面起着至关重要的作用。

3.4目前术中应用胆道镜更能为胆道探查术提供安全保障：目前胆道疾病的诊断主要靠术前病史、体征、彩超、CT等检查，随着科技进步，ERCP、MRCP、PTCD等进一步提高了术前诊断的准确率，但胆道疾病的复杂性仍然为手术增加了难度，为部分手术后恢复蒙上了阴影，术中胆道造影大大提高了手术疗效，它可以为手术提供明确的胆系解剖关系、病变位置、程度和范围，以利手术中采取有效措施、减少对组织器官的损害，减少结石残留，避免再次手术[4]。但胆道造影程序繁琐、有假阴性假阳性结果、不能直接观察胆道、不能在术中治疗，相比之下，术中胆道镜应用更具优势，更适合在基层医院应用。随着胆道镜技术的应用和推广，它将在基层临床领域发挥更大的作用。

[1] 中华医学会编著.临床技术操作规范.普通外科分册.北京：人民军医出版社，2007:183.

[2] 吴陈窖，莫水灼，蔡国源.术中纤维胆道镜在肝内胆管结石的应用.中国内镜杂志，1997，3(3)：41.

[3] 屈新才，郑启昌，王国斌，等. 医源性胆总管远段损伤的临床分析. 中华外科杂志，2006，44(9)：591-593.

[4] 陈孝平，陈汉.肝胆外科学.北京：人民卫生出版社，2005：106.

451200 巩义市人民医院普外一科