颅内压监测在急性梗阻性脑积水外引流术后护理中的应用分析

廖红

急性梗阻性脑积水是神经外科常见的危重急症之一，常见于脑血管疾病出血，脑室及导水管堵塞，而引起恶性的颅内高压。脑室外引流术是目前公认的切实可行的治疗方法。针对外引流及了解颅内压变化，笔者所在科于2010年11月开展颅内压的持续监测，现收集56例GCS评分8～12分的患者资料，作如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料 56例急性梗阻性脑积水患者，男40例，女16例。年龄7～68岁，平均47.9岁。车祸伤脑室出血2例，高血压丘脑脑出血30例，小脑出血12例，血管畸形脑室出血3例，自发性脑室出血3例，脑干出血2例，颅内肿瘤4例。GCS评分8～12分，平均9.1分，其中双侧瞳孔散大8例，一侧瞳孔散大27例。

1.2 方法 56例患者均于脑室外引流及持续术后ICP监测，采用Codman脑室引流ICP管侧脑室额角植入探头，引流及颅内压监测同时进行。引流管接专用脑室引流装置，ICP探头接Codman监测仪，术中调零后，数字化显示颅内压。所有患者术后常规进入NICU病房治疗及护理。每小时记录颅内压数值及观察瞳孔、意识、生命体征变化。24 h记录GCS评分及脑室引流量。

2 结果

本组Codman脑室引流ICP监测管留置时间3～17 d，平均9.14 d。留置过程中出现22例患者ICP 16～20 mm Hg，病情平稳；34例ICP>20 mm Hg，CT复查提示引流管血块堵塞，颅内脑积水加剧，其中24例行脑室内尿激酶脑脊液置换术，6例行开颅血肿及肿瘤清除减压，其引流管再次通畅，颅内压下降至10～20 mm Hg，4例患者ICP持续>40 mm Hg，经抢救无效死亡。

本组患者随访6～12个月，采用GOS评价：共死亡15例，死亡率26.8%；植物生存5例，占8.9%；好转25例，占44.6%；治愈11例，占19.6%。颅内感染4例，脑室引流及ICP监测导管培养到细菌1例（培养菌群一致），3例脑脊液培养阴性。

3 讨论

3.1 持续颅内压监测 有创性颅内压监测，是目前较为公认的监测颅内压的“金标准”[1]，而脑室内置管是监测ICP的主要方式之一。2007年美国第三版重型颅脑损伤治疗指南[2]建议GCS 3～8分的颅脑损伤患者均应该实行ICP监护。对于急性梗阻性脑积水，GCS 8～12分患者由于急性脑积水导致的恶性颅内高压，除了及时外引流减压外，颅内病变并未消除，颅内压监测显得更为重要。国内外学者采用ICP监测发现可较早发现颅内病情恶化[3-4]。

而本组56例患者中34例术后出现颅内压升高，较颅内脑室内引流管的堵塞更早提示颅内情况变化，CT复查提示引流管血块附着，脑积水增加，为进一步治疗提供了预警。而对于昏迷患者及术后处于麻醉未苏醒患者来讲更是非常有益。本组其中24例行脑室内尿激酶脑脊液置换术，6例行开颅血肿及肿瘤清除减压，引流管通畅，颅内压下降至10～20 mm Hg。同时持续颅内压监护下，可以指导脱水剂的使用，减少脱水剂带来的水电解质紊乱和肾功能损伤等不良反应。当ICP>20 mm Hg，则应在使用脱水剂的同时复查头颅CT，及时处理颅内病变[5]。

3.2 脑室外引流治疗脑积水 急性脑积水患者出现颅内高压，意识丧失等严重临床表现，脑室外引流可立即缓解颅内压的升高，但也存在堵管和增加颅内感染的机会，并随着引流时间的延长而增加。一般可置管7～14 d，我们在用Codman脑室外引流管，56例患者中出现堵管34例，发生率为60.7%，4例颅内感染，感染率达7.1%。颅内感染患者均进行引流管及脑脊液细菌学培养。1例患者出现共同的“表皮葡萄菌”感染，而其他3例脑脊液未培养出细菌，表现为细胞数升高。但本组感染率明显低于其他相关报道[6]。但防治引流管堵管和颅内感染，依然是脑室外引流面临的主要问题[7-8]。

3.3 脑室引流管及ICP探头的护理 （1）脑室外引流：首先保证引流管的通畅，我们采用侧脑室额角穿刺，患者平卧，其引流管处于头部最高位，能保障引流管不被头部压迫；同时每小时观察引流管，及时梳理引流管和ICP导线。其次，采用脑室引流袋，每3 d更换1次。每次更换引流袋时，采用碘伏消毒并更换敷料，尽量减少由于引流管接口更换带来的感染机会。（2）ICP探头及导管：一方面是减少ICP影响因素，例如必要时吸痰，待患者平稳后再记录颅内压值，加强呼吸道的护理。同时密切观察ICP与脱水剂的使用疗效，及时汇报ICP变化。并注意膀胱尿液的引流是否通畅等。另一方面，头额部引流管和ICP导管的头皮伤口，每日采用碘伏消毒，更换无菌纱布，保持伤口干燥。在患者引流管堵塞时，常可见头部伤口渗液，伴有ICP升高，应立即复查头颅CT及进一步处理。通过对急性脑积水患者采用Codma的侧脑室外引流及颅内压监护，能及时观察ICP变化及了解颅内情况，虽费用昂贵，但取得良好效果，积极有效的护理是完成持续颅内压监护的重要保证。

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