斜仰卧联合改良截石位经皮肾镜碎石取石术的护理准备与配合

张晓静

山西医科大学第一医院，山西太原 030001

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在治疗上尿路结石方面现已得到广泛应用。其常见手术体位为俯卧位，但却存在因强迫体位所致的循环障碍与呼吸困难、手术时间耐受性差以及结石不易冲出等缺点[1-2]，而斜仰卧联合改良截石位可避免这些不足，所以，近年来对采用改良体位取代传统体位的探索和应用越来越多。本文对本院泌尿外科采用斜仰卧联合改良截石体位行经皮肾碎石取石术35例患者的临床资料进行回顾性分析，将术时护理准备与配合的方法及经验进行了总结探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2011年10月～2012年12月采用斜仰卧联合改良截石体位行PCNL病例35例，其中，男19例，女16例；年龄 26～57岁；体重 54～78 kg。肾结石 20例（左 11例，右9例），输尿管结石15例（左9例，右6例）。

1.2 术前准备

1.2.1 术前访视 术前1 d访视患者，简要介绍手术体位及手术室注意事项，交流、沟通以增强信心，缓解压力，取得患者的配合。

1.2.2 器械物品的准备 包括一般术中所需的钳、镊、针、刀等，一次性物品以及腿架、托手架、约束带、棉垫及各种垫枕，备中转开放手术所需的开放手术相应器械。

1.2.3 特殊器械物品的准备 包括输尿管镜、肾镜套件及摄像系统，钬激光或气压弹道碎石机，8～20 F筋膜扩张器及套件，斑马导丝，灌注泵及灌注液如生理盐水、甘露醇等，输尿管支架，双腔及三腔无菌硅胶导尿管，手术贴膜等。

1.3 术中配合

1.3.1 巡回护士的特殊配合 患者入室前，连接摆放好托手架、腿架，调整手术床高度，正确连接并调试摄像系统、碎石机等仪器。患者入室后，使用静脉留置针于健侧肢建立静脉通路，协助麻醉师实施麻醉，摆斜仰卧联合改良截石体位（详见“1.4”）并妥善固定。待消毒铺巾后，协助连接各内镜设备及仪器，并调试至正常适用状态。

1.3.2 洗手护士的特殊配合 常规消毒铺巾后，在穿刺范围贴覆手术贴膜，与巡回护士配合，正确连接内镜、摄像系统、光源、灌洗设备、碎石机等，并调试设备至正常适用状态。术毕清点内镜器械时注意细小配件的收集与保护，依照内镜设备管理规范进行清洗、干燥及保养等。

1.4 体位

麻醉后先置于仰卧位，将患者向下移动至其臀部平手术床足侧缘（同截石位），而后将患者身体向健侧转45°成健侧仰卧位并靠近手术床缘，健侧手臂伸展，患侧手臂自然弯曲于健侧，固定于托手架，头部垫头圈，肩胛处垫方枕，腰肋部垫腰垫，健侧背部垫条枕，注意显露腋后线与肩胛下角线[3]；患侧下肢略外展、屈膝、抬高，健侧下肢略外展、屈曲[4]、降低 30°～40°，均使用约束带固定于腿架，形成两腿一高一低，夹角约45°～60°的特殊体位。

1.5 手术

B超引导下定位，经皮穿刺，斑马导丝导引下扩张到位，进鞘，建立工作通道，置入相应器械行钬激光或气压弹道碎石。

2 结果

35例行斜仰卧联合改良截石位PCNL患者，辅以充分的术前护理准备及规范的术中护理配合，均得以成功实施，术中、术后无护理并发症发生。

3 讨论

3.1 俯、仰卧位PCNL的不足

PCNL是目前治疗上尿路结石的重要方法之一，以往通常在俯卧位下进行[5]。但在临床实践中发现，俯卧位施行PCNL存在一些不利因素[1-2]，如对胸部的挤压易导致术中呼吸不顺畅，且不便于麻醉医师及时观察患者，当出现呼吸道梗阻或急性心肌缺血等急症时不利于及时抢救，强迫的体位使得手术时间延长受限等。随后，临床对仰卧、侧卧位行PCNL术式进行尝试，发现其能够暴露的、可供肾穿刺选择的腰胁部区域狭小，导致穿刺进针位置及角度受限而难以避开肾血管密集部位，效果并不理想[6]。因此，对斜仰卧位，尤其联合改良截石位的研究和应用逐渐受到关注与采用。

3.2 斜仰卧联合改良截石位PCNL的优点

由于斜仰卧体位消除了对胸、腹部的压迫，因而既有利于麻醉监护，便于抢救，又有足够的空间可供穿刺及建立通道；同时，斜仰卧位下结肠的位置相对靠向腹侧，可减少穿刺过程中误伤结肠的概率[1]；另外，斜仰卧位可使肾下盏、肾盂输尿管连接部均高于皮肤切口，有利于碎石及灌洗液的流出[7]。斜仰卧联合改良截石位不仅具备斜仰卧位的优势，而且还可同时进行顺行或逆行操作而无需二次变更体位，减轻了医务人员的工作量，减少了器械污染的可能，提高了手术效率[8]。

3.3 斜仰卧联合改良截石位PCNL的手术护理要点

相比其他体位来说，本研究所采用体位的术时护理要点主要有：①各垫枕长宽、厚度适宜，数量充足，依患者身形不同应充分准备；②斜仰卧位后患者身体较为靠近床缘，应注意加强固定及防护；③联合截石位时，患侧下肢于体前呈略外展状态，幅度以方便医师完成下尿路内镜操作为宜；④联合截石位时，健侧下肢降低幅度以自然屈曲角度为宜，腘窝下垫枕并以约束带托起脚底，以保障下肢血液回流；⑤术时床旁仪器、导线繁杂，术前应合理规划布局，术时妥善安排位置，严格执行无菌操作制度，降低感染风险；⑥术时所涉及内镜及其他器械繁复、精细，因此，应做到熟知各种设备的性能、搭配或组合方式、使用方法及保养要求，术前应积极调试仪器设备，以保障手术的顺利进行[9-10]。

总之，随着斜仰卧联合截石位PCNL的应用逐渐增多，规范术前护理准备与术中护理配合，在保证手术顺利进行、预防手术并发症发生方面具有重要作用。

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