运用电子病历质控 提高病历质控效率

王志强 黄丹 赵越

质量是医院管理工作永恒的主题，医院的生存和发展与管理的质量息息相关。而在医疗质量管理当中，病历质量的管理和控制又是一个重要的环节。由于病历是医护人员对患者诊疗过程的全部记载，是衡量医疗质量的重要指标[1]。因此，病历质量控制的好坏，直接影响医院的整体服务效果，关乎患者的利益，也保障着医疗服务的正常运行。

1 传统的病历质控模式

在本院施行电子病历之前，病历质控部门执行传统的病历质控模式，主要是派出人员下到临床进行运行病历的抽查及对出院终末病历的逐一检查。随着临床科室业务的不断发展，出入院患者数量激增，传统的病历质控方式逐步显现出其具有的不足之处。主要表现为以下几个方面。

1.1 检查方式单一 正如前述，派出专职或兼职人员下科室进行运行病历抽查或终末病历检查，基本都是属于随机抽查的方式，不可能完全实现病历的全部检查，存在很大程度上的病历漏检的可能性，检查结果也不能完整客观地反映病历的整体质量情况[2]。

1.2 标准执行随意 由于派出的病历质控人员专业的局限性，监控的范围仅限于形式、制度和相关专业方面，无法对一些内在的，全面的质量问题进行把关，容易在标准的掌握上过松或过紧。

1.3 缺乏自控 由于质控人员的存在，很多临床医师平时不注重自身学习提高，而将对病历质量的检查依赖于质控人员，查出来则改，没查到则纵容，长此以往，不利于病历书写质量的提高。

1.4 返修病案记录容易失真 对出现问题终末病历返回科室进行修改，往往由于患者出院已久，经治医师无法准确回忆当时的相关情况，经修改后的病历主观因素偏多，病历的真实性、准确性难以保证，为日后可能出现的医疗官司埋下隐患[3]。

2 电子病历质控模式

鉴于上述传统病历质控模式的不足，本院适时地引进了目前的电子病历质控系统。利用该系统，通过对电子病历的基础质量、环节质量以及终末质量与管理，质控部门不但能及时发现和纠正病历中的错误问题，减少和避免医疗事故、差错和纠纷的发生，而且可以真实反映各科室疾病诊疗的情况。

2.1 电子病历质控的功能优势 电子病历质控利用其强大的计算机网络技术，依托于结构化的电子病历，以完成病历的时间、医嘱执行情况、模板调用为质控的节点[4]，综合利用，实现病历质量监测控制自动化的功能[5]。

作为一种新型的病历质控模式，电子病历质控的构成部分包括标准化电子病历、医疗质量控制指标及环节质控点的设置，各部分之间相辅相成，融为一体，综合体现质控运行能力。标准化电子病历的广泛应用可以为电子病历质控提供适宜的平台。同时，电子病历质控利用电子病历中内嵌含医疗质控内容的环节质控点，通过获取相关质控数据，对运行病历进行评价、识别，以实现病历的全程跟踪监测。因此，将电子病历质控建立在一个规范、标准、统一、高质量的电子病历模板的基础上[6]，这样的系统既能高效快速地完成病历书写，又能够起到简化、辅助和规范病历书写的作用，还可以起到管理、查询和分析统计的作用，因此，它能够显著提高病历书写完成效率和质量。

2.2 电子病历质控方式构成 本院的电子病历质控主要由质控员检查、质控组检查、专家组检查和信息系统筛查四种方式组成。首先由质控员检查。各病房质控员按照《北京大学人民医院住院病历质量标准》，每月抽检本科室运行病历5～10份，并通过电子病历质控系统评分；其次为质控组检查。医务处质控组成员和病历质控专家组成病历质控小组，定期到病房抽检运行病历，包括病历完成的时效性、书写病历的内容、格式及排列顺序等[7]；第三为专家组检查。由科主任推荐每科室2～3名副主任医师以上医师，组成医院病历内涵检查专家组，随后由医务处组织专家组每年抽检运行病历，覆盖科室100%；最后是信息系统筛查。通过电子病历质控系统按照《北京大学人民医院住院病历质量标准》，检查病历记录是否在时限内完成，覆盖病案100%。

2.3 电子病历质控的主要内容 目前，本院的电子病历质控已经进入了较为成熟的阶段，通过技术实现，已经可以对以下病历内容进行实时监控，包括入院24 h未完成入院记录、入院8 h未完成首程记录、入院48 h内未完成主治医师首次查房记录、入院72 h内未完成（副）主任医师首次查房记录、新入院前3 d未每日记录病程记录、病历召回修改情况、终末不合格病历、癌痛规范化治疗病历质控情况、会诊记录未按时完成情况（会诊超时后完成、会诊超时后未完成）等内容。

2.4 电子病历质控结果反馈 对于病历的质控，抽检的方式固然重要，但是如果只是查出问题，而没有一个科学有效的反馈机制，无法使相关责任人知错进而改错、提高，整个质控过程便会毫无意义。因此，本院在电子病历质控结果的反馈上采取了“多管齐下”，个别指导与普遍教育相结合，惩罚与奖励并进的模式。

2.4.1 系统自动筛查出的病历时限问题 每天，电子病历系统会自动按照既定程序自动筛查未在时限内完成的病历。发现问题后，系统自动在电子病历的欢迎界面进行针对性提醒，告知责任医师及时进行补充及修改。

2.4.2 质控组或专家组临时抽查发现问题病历 病历质控部门会不定时派出质控组或专家组下临床进行运行病历的抽查，对于现场发现的病历问题，质控人员会及时与相关的医师及其上级医师进行沟通，督促其尽快整改并适时复查。

2.4.3 运行病历质控结果进入医疗质控周报 每周，医疗病历质控主要负责人会将上周排查的问题病历，按照上述病历质控的主要内容进行归类、汇总，编写成病历质控周报，通过院内的短信发送平台，将问题病历的病历号及主管医师编辑成短信发送给各个科室负责人。同时，在本院每周的例行院周会上，病历质控部门将周报发给各个临床科室主任并在会上重点指出出现病历问题的科室及直接责任医师。

2.4.4 出现病历质量问题后的处罚 通过各个方式检查出的运行病历中的问题，将按照各科室签订的质控评分表给予相应的扣分处理（如未按时完成病历、因直接复制模板无修改导致错误等扣1分；终末归档病历中丙级病历每份扣20分）并进入医师档案，此档案记载与医师年终考核及职称评定挂钩[8]。

2.4.5 出现病历质量问题相关医师的培训 每周，对于出现病历质量问题的相关责任医师，按照身份不同，分为三组：医学生由教育处组织，进修医师由继续教育处组织，本院住院医师由所属科室组织。病历质控部门负责统一安排时间和地点进行病历书写的规范化培训，使各位医师知道失误在哪里，并且学会如何改正，以便提高病历书写的能力。

2.4.6 质控偏倚纠正 考虑到质控员与质控组在进行病历质控时难免夹杂主管判断，出现放宽执行标准或者对标准视而不顾的现象，致使对质控标准掌握不一致，执行不力，监控不到位及监控效力低下。因此，由病历质控部门每半年对质控员及质控专家组成员进行调整和再培训。如此有利于发现病历中的问题，同时易于调整质控员的质控偏倚[9]。

2.4.7 优秀病历评选 每年年末，由继续教育处组织，医务处、教育处及各科室配合，通过自荐、专家推荐及抽查相结合的方式筛选出本年度的优秀住院病历，进行展览，并对责任医师进行表彰。

2.5 施行电子病历质控后的效果

2.5.1 提高了病历质控工作效率 经过几年的努力，目前运行及终末病历质控率都明显上升，通过组织的几次相关反馈调查，不论质控面及质控质量都达到较高的水平。

2.5.2 环节质控、运行病历现场质控效果明显，确保了电子病历的质量 由于坚持不懈的落实环节质控和运行病历的检查，通过各个渠道的及时反馈，进行质控评分并与医师职称挂钩。在确保病历质量的同时保证了医院信息系统的医疗安全，为医院持续发展提供了保证。

2.5.3 以客观事实为基础保证了病历的真实性 根据院领导的精神，电子病历质控系统设定为进行病历修改时会保留相应的修改痕迹。这样，在保证病历真实性的同时确保了患者的权益，为可能出现的医疗纠纷或事故，提供了客观真实地证据，既保护了患者，也约束了员工。

2.5.4 提高了初级医师的病历书写能力 通过电子病历质控系统的及时提醒和各个反馈渠道的督促，本院初级医师的病历书写能力近几年大为提高，这点突出反映在年终的优秀病历评选活动中，参选病历的数量和质量都较以往有较大幅度的进步。

综上所述，随着医院管理逐步进入信息化的时代，建立电子病历质控系统是加强病历质量管理、提高医疗质量、预防医疗纠纷、赢得医疗市场的重要手段和方法。在医院统一领导下多部门多科室共同协作[10]，确实保证和落实“以患者为中心”的办院目的。与此同时，也应当看到，作为新兴事物的电子病历正处于起始阶段，不同版本之间的电子病历的兼容性及开发程度不尽相同，其中的监控软件也参差不齐，成为了各医院间交流的障碍。因此，不难预测，未来的电子病历及质控系统将会向着信息整合一体化、整体结构的标准化及智能化的方向发展[11]。

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[6]邹小颜.探讨电子病案的管理[J].中国病案，2012，13（3）：4-5.

[7]彭珊，樊水平，刘燕，等.现行病历质控体系存在的弊端及改进措施[J].武警医学，2012，23（8）：733-734.

[8]罗旭，张皤，张宏雁.透过病历质控看科室质控小组的作用[J].中国卫生质量管理，2010，5（17）：24-26.

[9]冯妙坚，卢梅生，吴晓龙.ISO质量管理和病历质控系统在电子病历质控中的应用[J].中医药管理杂志，2009，17（3）：225-226.

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[11]张杰，吴钢，倪伟.电子病历质控管理模式的探讨[J].江苏卫生事业管理，2011，22（120）：4-5.