115例胸部外伤诊治体会

王和金 焦鹏辉 李一杰 邵全印

在我国经济建设和日常生活中，特别是随着交通运输业的发展和建筑业的繁荣，各种胸部外伤时有发生，并且胸部外伤往往同时合并其他脏器的损伤。胸部外伤常常直接影响呼吸系统、循环系统的功能，特别是复合性外伤，多出现多器官的损伤，更易导致呼吸及循环功能紊乱，严重者可出现呼吸窘迫综合征（acuterespiratory distress syndrome，ARDS）和创伤性失血性休克等严重并发症，甚至威胁生命。及时有效的救治措施是胸部外伤或者救治成功的关键。本院自2008年1月-2012年12月收治115例胸部外伤患者，为更好地对胸部外伤进行全面、准确、及时有效的诊断和治疗，现将治疗体会分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组115例胸部外伤患者中，男82例（71.3%），女33例（28.7%），年龄12～81岁，平均45.7岁。胸部外伤分类：单纯性胸部外伤92例（80.0%），复合伤23例（20.0%），伴有休克4例（3.4%）。胸部外伤原因：交通事故82例（71.3%），坠落伤17例（14.8%），锐器伤13例（11.3%），其他3例（2.6%）。其中，闭合性胸部外伤109例（94.8%），开放性胸外伤6例（5.2%）。胸部外伤分型：肋骨骨折101例（87.8%），其中双侧肋骨骨折38例（33.1%），形成连枷胸5例（4.3%），血、气胸57例（49.5%），胸骨骨折4例（3.5%），肺挫伤24例（20.9%），纵隔气肿5例（4.3%），创伤性膈疝2例（1.7%），合并肝脏挫裂伤4例（3.5%），合并脾脏挫裂伤5例（4.3%），合并肾挫裂伤3例（2.6%），合并脑外伤7例（6.1%），合并四肢骨折8例（6.9%）。临床表现：疼痛107例（9.3%），呼吸困难19例（16.5%），休克4例（3.5%），咯血5例（4.3%）。

1.2 临床诊断 根据胸部外伤患者的临床症状和特征，结合相关的实验室检查，影像学方面的检查，以及诊断性胸腔穿刺术，作出初步诊断。必须引起注意的是对于复合外伤的患者，体格检查应全面，避免遗漏重要脏器的损伤。待患者手术后或检查完善后，再作出最后诊断。

1.3 治疗方法 115例患者中，手术治疗86例（74.8%），非手术治疗29例（25.2%）。胸壁软组织挫裂伤清创缝合18例（11.3%），胸腔闭式引流术35例（30.4%），开胸手术21例（18.3%），在处理胸部外伤的同时，进行开腹探查手术10例（8.7%），开颅探查手术1例（0.9%），四肢骨折手术4例（3.5%），余者保守治疗。对于合并休克患者给予快速静脉输注胶体液抗休克、预防感染、保持水电解质平衡、营养支持等治疗，严密?观察患者生命体征。胸部外伤患者出现ARDS时，给予呼吸机支持呼吸，并给以相应药物治疗。肋骨骨折或者应行胸带固定胸廓，对于胸廓塌陷导致反常呼吸的患者，应行肋骨悬吊或肋骨骨折固定。胸部外伤患者的管理上，应特别注意呼吸道通畅的问题，鼓励患者早期下床活动，促使患者咳痰，痰液明显增多且不能及时有效排出的患者，可考虑行气管插管或气管切开，以有利于排痰和对呼吸道的管理。

2 结果

115例患者中治愈109例（94.8%），好转3例（2.61%），死亡3例（2.67%）。其中1例伤及大血管，1例系全身多发伤，术后死于多脏器功能衰竭，1例死亡系合并严重颅脑损伤。

3 讨论

3.1 胸部损伤是临床上常见的损伤性疾病。创伤性胸部外伤的发生率一般为10%～15%[1]。随着经济的发展，人们社会活动及交通工具使用的增加，胸部创伤也呈现增多和加重趋势，交通事故在胸部外伤中占首位，约占25%[2]。男性多于女性，因此，交通安全教育在预防胸外伤中起着重要作用，并越来越引起人们的重视。高处作业坠落、踩踏是发生胸部外伤的另一重要原因。损伤类型主要为多发性肋骨骨折，或伴有血气胸及肺挫伤等，多合并有其他系统脏器的损伤、张力性气胸、开放性气胸、气管梗阻及断裂、连枷胸、大量血胸、心包填塞及肝脾破裂，均为严重胸外伤，可引起不同程度的呼吸、循环功能紊乱，病情复杂危重，甚至危及生命。据统计，在创伤死亡患者中，50%有胸部创伤存在，其中25%直接死于胸部创伤[3]。因此，胸部外伤患者应采取及时有效的救治措施。

3.2 血气胸的处理 积气出血较少，肺受压30%以内，积液量少于300 ml，一般可以行保守治疗，应定期复查，也可以行胸腔闭式引流。中等量以上血气胸应尽早行胸腔闭式引流术，使胸腔内积气、积血及时排除胸腔，促使肺复张。如果一次引流量800～1000 ml，或>200 ml/h，连续4 h，应尽早行剖胸探查手术。另外应注意发生迟发性血气胸的可能。据报道开展使用胸腔镜治疗迟发性血胸也同样达到止血效果[4]。

3.3 肋骨骨折的处理 肋骨骨折在胸部外伤中最常见，胸部损伤中40%～60%的患者存在肋骨骨折[5]。严重胸外伤可致多根多处肋骨骨折，易出现反常呼吸，常伴有严重肺挫伤，容易导致ARDS。单肋骨骨折折予固定、止痛、抗感染等保守治疗，均能治愈。肋骨骨折常有合并伤，要早期发现并相应处理，要注意有无肝、脾破裂，大血管的损伤等。连枷胸系由直接暴力作用于胸壁致多根多处肋骨骨折，导致胸壁活动，引起反常呼吸，可使潮气量降低50%以上[6]。对多发肋骨骨折，尤其是连枷胸要重视呼吸及循环功能的恢复，及时有效地固定浮动胸壁是治疗连枷胸的主要措施[7]。近年来部分医院开展了肋骨骨折复位内固定手术治疗[8]，亦取得了较好疗效。对此类患者尽量保持呼吸道通畅，可以行吸痰或行胸腔闭式引流。当患者出现ARDS时，应严格控制晶体液入量及大剂量激素应用，采用PEEP呼气末正压，一般选择6～8 mm H2O。机械辅助呼吸通气是治疗ARDS唯一有效方法[9-10]。因此，及早应用呼吸机辅助呼吸机械通气可扭转ARDS。

3.4 肺损伤的治疗 肺挫裂伤是胸部外伤后常见的严重并发症，一般不需要开胸手术，手术仅针对重度肺挫裂伤导致的进行性血胸或难以控制的咯血应及时手术治疗。对于临床表现胸闷，无肺实质破裂的局部肺挫伤患者，给予止血抗炎化痰治疗，一般7～10 d可自行吸收。肺实质裂伤引起血气胸及肺内血肿、气胸者，可经胸腔闭式引流，定期复查仍有持续漏气出血、肺内血肿、气腔增大，立即剖胸手术，缝扎出血的血管和破裂的支气管。保持呼吸道通畅，吸痰，必要时气管切开正压呼吸，机械通气治疗。

3.5 复合伤的患者，在呼吸困难同时应根据有无意识障碍、肢体活动障碍、腹痛腹胀、血尿等临床表现做相应检查，早期明确诊断治疗，可以提高抢救成功的几率，减少死亡率。抢救多发伤要分清主次，在改善呼吸功能，积极抗休克的同时，先处理致命伤。对高度怀疑胸部大血管伤时，应边补充血容量，边快速气管插管后开胸探查，绝不要等待血压回升后再手术[11]，多数复合伤可在先安放胸腔闭式引流后再进行相应手术治疗，积极完善术前准备及相关检查，尽可能争取宝贵的抢救时间。

3.6 休克的治疗 休克是胸部外伤后的严重并发症。胸外伤合并休克，如不及时纠正，可能会危及患者生命。应及早建立补液通道，查明休克原因，根据具体原因进行处理或边抗休克边诊治。如果条件不允许行相关影像学检查，应立即行胸穿或腹穿，看有无不凝血。本组胸外伤合并休克患者，边抗休克边开胸探查、或胸腹联合切口手术。在多发伤的治疗中，应遵循“以患者为中心”，“保命第一，保全器官第二”的原则。将各部位的创伤视为一个整体，从全局的观点根据伤情的需要制定抢救方案、手术顺序，注意监测重要脏器的功能。注意保护肾功能，留置尿管，严密观察每小时尿量，注意防治肾功能不全。

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