肠系膜血管损伤1例分析

范玉彪

肠系膜血管损伤1例分析

范玉彪

1 病例摘要

患者李某，男，63岁。因腰背部外伤11 h入院，该患者从高处跌落，腰背部着地，经CT检查提示：左肾周围低密度影，左肾被膜不连续，在泌尿外科住院治疗，诊断：左肾裂伤。次日复查CT示：肝脏边缘见带状低密度影，腹腔内偏左见局限性高密度影，邻近肠管受压、聚集，左肾前方见条状高密度影；彩超提示：左肾回声异常(左肾挫裂伤)，腹腔积液。腹穿抽不出凝血，建议行手术治疗，患者家属拒绝，保守治疗13日腹痛、腰痛减轻出院，出院后腹痛呈间断性，加重5 d后再次入院，查左侧腹部膨隆，可触及一约10 cm×10 cm大小肿物，活动欠佳，质中等硬度，叩诊呈浊音，CT平扫见：腹腔内偏左侧肾前方限局性混杂密度影，并与左肾分界不清，其中心密度较高，邻近组织受压；彩超示：腹腔内探及巨大低回声光团，其内见片状无回声区，范围约上至剑突，下至脐上3 cm,右至腋中线，该光团与胰体、尾、脾、左侧肾紧邻似无关，界限欠清，内部未见明显血流信号。CT增强扫描：腹腔内偏左侧肾前方见局限性混杂密度影,并与左肾分界不清,其中心密度较高,增强扫描未见变化。观察1周见肿物无明显变化,行剖腹探查术,术中探查大网膜、肝、胆、胰、脾、胃及腹主动脉未见出血点及异常,患者腹腔内粘连,分离粘连见患者横结肠系膜内有一肿物,穿刺其内有暗褐色液体约600 ml，病变近端及远端肠管均未见异常,术中诊断：结肠系膜血肿。行血肿切开引流,腹腔冲洗,术后于血肿内及腹腔内置3枚引流管。术后恢复良好,术后第4日复查CT见：腹腔内偏左侧胃前方见限局性低密度影,并与左肾分界不清,邻近组织器官受压,腹腔内见引流管影。术后12 d痊愈出院。

2 讨论

外伤性肠系膜损伤多由于车祸、高处坠落、挤压等原因所致,根据受伤的程度和部位不同，临床表现各异：常见的突出表现是内出血征象,腰背痛和肠麻痹,伴尿路损伤者常伴有血尿，血肿进入盆腔者则有里急后重感,血液流至腹腔内可引起急性腹膜炎等[1]。

该患受伤后无急性、大量内出血表现，故血压、脉搏无特殊变化，虽然伴有肾挫裂伤，但较轻微，有腹膜刺激征，腹穿抽出不凝血，但生命体征较平稳，故为保守治疗争取了机会，患者伤后估计出血量应超过1000 ml，以至于肠系膜内形成巨大血肿，张力较大，所以腹痛一直不缓解。手术中打开腹腔未见新鲜血，仅见横结肠系膜内有一巨大血肿。患者第一次入院后若接受手术治疗，则能及时止血，清出血肿。延误治疗后只能增加感染及血肿破裂至大出血危机生命的风险.

肠系膜血管损伤可以单发，也可以多发。主要有3种原因造成：①腹部穿透性损伤：多为锐器所致,如刺伤、枪弹伤等。②腹部闭合损伤：工矿事故、交通事故等。④医源性损伤： 胃手术时结肠中血管的损伤;胰头、十二指肠切除时的肠系膜上血管的损伤;介入治疗反复试插造成血管内皮损伤等。其病理表现包括肠系膜挫伤、系膜破裂和血管内皮损伤三种形式。

单纯的肠系膜血管损伤较为罕见，术前诊断十分困难，约半数以上患者出现进行性血压下降而按腹腔内出血剖腹探查[2]。该患具备手术指征，但从该患发病至手术一直没有考虑到肠系膜血管损伤，考虑肿物是一血肿，不知道哪里出血所致，术前检查结果均不支持该诊断。

肠系膜血管损伤在临床工作中并不少见。在腹部穿透性创伤中肠系膜及大网膜受损的发生率为9.5%。腹部钝性伤中肠系膜受累率2.5%。由于诊疗技术的限制，各项辅助检查对肠系膜损伤的诊断均有局限性,较准确的诊断方式是肠系膜血管造影,但该项检查较为复杂,故很难开展。其次由于医生对肠系膜损伤的认识不足，大多数肠系膜血管损伤多因合并其他脏器损伤，出现腹腔内出血或腹膜炎而进行剖腹探查，并在术中进一步明确诊断，对于尚无血流动力血变化的较大肠系膜血肿进行及时的手术治疗,并掌握其手术指征十分困难,而延误手术则有可能造成大段肠坏死，至危及患者生命，因此，复习肠系膜血管损伤的一些相关问题，会有助于提高对肠系膜血管损伤的诊断和治疗水平。

[1] 王炜,冯涛聚.肠系膜损伤的CT表现.中国医药卫生,2012,57：107.

[2] 肠系膜血管损伤的诊断和治疗.医学网. 2008.

131506 吉林省松原市长岭县第二人民医院