自发性小脑出血的手术治疗

凌国锋 谭占国 赵二勤 黄俊红

自发性小脑出血的手术治疗

凌国锋 谭占国 赵二勤 黄俊红

目的总结自发性小脑出血的手术治疗经验。方法回顾分析近年我院对39例自发性小脑出血进行手术治疗的临床资料。结果本组死亡6例，其中4例死于脑疝，1例死于肺部感染，1例死于肾功能衰竭。术后恢复良好29例，重残3例，植物生存1例。结论自发性小脑出血是临床危重症，手术适应证的良好把握，及时采取手术治疗能明显提高生存率和改善预后。

自发性小脑出血；手术治疗

自发性小脑出血临床表现多样，病情发展较急，病情一旦恶化，其致残率和致死率极高。我院自2010年1月至2012年12月共对39例自发性小脑出血患者进行手术治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组39例患者，男21例，女18例。年龄5岁～71岁，平均38岁。其中5岁及7岁儿童2例。有高血压病史26例，脑梗死病史7例，伴糖尿病病史4例。患者多以头痛、头晕、恶心、呕吐为首发症状，个别以行走困难为首发症状，病情发展迅速。入院时查体:神志清醒19例，嗜睡5例，昏睡3例，浅昏迷5例，深昏迷7例。呼吸不规则4例，双瞳孔光反应消失7例。所有患者入院后均行头颅CT检查诊断，CT示血肿位于小脑半球9例，小脑半球为主21例，小脑蚓部为主9例，血肿破入脑室者16例，合并急性梗阻性脑积水10例。影像学提示及术中发现出血量:10～15 ml 9例，15～20 ml 21例，>20 ml者9例。术后病理结果及DSA全脑血管造影显示脑血管畸形出血者4例，2例儿童为AVM出血。

1.2治疗方法 39例患者均在气管插管全麻下进行手术治疗, 30例小脑蚓部或半球出血量大者行枕下后正中入路环枕减压并血肿清除术，小脑半球出血量10～15 ml者9例行旁正中切口入路枕部微骨窗显微血肿清除。其中血肿破入脑室10例行侧脑室额角或枕角穿刺外引流，AVM出血者术中清除血肿后尽可能切除畸形血管，对于分离较困难的畸形血管，不必强求全部切。术中探查枕骨大孔及四脑室，发现枕骨大孔及四脑室有血肿者给予吸引器吸除。AVM患者待术后病情稳定后给予全脑血管DSA造影检查，2例残留，1例行介入血管内栓塞，1例行伽玛刀治疗。

2 结果

术后随访6月至2年，恢复良好29例，重残3例，植物生存1例。本组死亡6例(死亡率15.4%)，其中4例死于脑疝，1例死于肺部感染，1例死于肾功能衰竭。

3 讨论

小脑出血常见原因是高血压、动脉血管硬化，还有血管畸形、血凝障碍及动脉瘤破裂出血等，出血常见部位为小脑半球齿状核，其次为小脑蚓部出血。小脑出血的常见表现为小脑征(头痛、眩晕、呕吐及平衡障碍)、脑干受压征(意识障碍及脑神经锥体束受损害的局灶体征)、眼征(双眼出现水平眼震)即所谓的三联征[1]。由于后颅窝空间狭小，小脑出血后颅后窝内容物增加，及继发性脑水肿和血肿破入脑室形成梗阻性脑积水，导致小脑扁桃体下疝，或/和挤压脑干，导致枕骨大孔疝，甚或导致患者在没有意识变化时突然呼吸心跳停止而死亡。因此小脑出血病情较为危重，死亡率较高，尤其病情发展迅速的患者，甚至来不及手术。本组死亡率为15.4%。

脑出血手术的目的是尽可能早的清除血肿，将继发损害降到最低，使受损的神经元有恢复的可能[2]。对于小脑出血的手术指征目前仍没有较为统一的意见，目前一般认为小脑出血的手术指征是: 主张血肿>10 mL者应立即手术治疗，意识状态进行性恶化，或GCS评分下降2分[3]。也有学者认为:半球出血>10 ml,蚓部血肿>6 ml者虽然没有脑积水和血肿破入脑室情况或脑池受压情况也应手术治疗[4]。也有学者提出:血肿直径>3 cm者为手术治疗绝对指征[5]。但我们体会到:小脑出血除依据血肿量的多少，还取决于患者有无意识状态变化及局部脑水肿是否严重及基底池有无闭塞、脑干有无受压和脑室系统有无扩张等；对于小脑血肿>10 ml者我们主张积极手术治疗，同时小脑蚓部的血肿容易压迫脑干及中脑导水管更应积极手术治疗。

我们根据患者血肿的不同部位、血肿量的多少及有无梗阻性脑积水采取了不同的手术方式，并取得了良好效果。对于小脑半球出血量相对较少即量10～15 ml者行旁正中切口入路枕部微骨窗显微血肿清除术。本组9例行微骨窗显微血肿清除术治疗，效果良好。手术采取旁正中入路小切口，通过门洞效应，应用显微镜，窥视术野，进行血肿清除。此手术方式不仅缩小了头皮切口及骨窗，减少暴露和干扰正常脑组织范围，创伤相对较小，并避免了枕骨大孔开放及小脑膨出等并发症的发生。同时显微镜的应用使视野更加清晰，方便清除血肿，能使止血更加彻底，减少了脑组织误吸，提高了手术的安全性。微骨窗显微清除血肿不适用于血肿破入四脑室者，也不适用于脑水肿较重者，更不适用于血肿量较大者及高度怀疑为血管畸形或者肿瘤出血者。因视野局限，血肿直径大者及血肿达四脑室者不能予以清除，同时预后可能加重的脑水肿不能有效缓解。

对于小脑蚓部出血>10 ml及半球或半球为主出血量>15 ml者行枕下后正中入路环枕减压并血肿清除术，如合并梗阻性脑积水者应行侧脑室外引流术。合并梗阻性脑积水者尤其是患者意识状态有改变者，应在给予脱水药物应用的同时紧急先行侧脑室外引流术。小脑出血后血肿周围继发脑水肿并逐渐加剧，压迫周围组织，同时紧靠血肿的脑组织变性坏死，并逐渐向四周发展。由于急性出血致脑组织原发性损伤无法逆转，血肿破入脑室，直接压迫脑干，阻塞导水管，发生梗阻性脑积水，极易引起枕骨大孔疝及脑干功能衰竭。因此先解除脑积水后可以暂时缓解了脑积水导致的颅内高压，为进一步手术争取了时间并创造了条件，同时也避免了进一步手术过程中出现小脑脑组织膨出的可能性。对于幕下血肿量非常大者，尤其是幕下压力较高，有学者担心导致小脑幕裂孔上疝[6]，本组10例合并脑积水者给予侧脑室额角或枕角穿刺外引流术，术中缓慢放出脑脊液，量不主张放出过多，以20～30 ml为宜，这样能有效暂时缓解颅内高压并能避免可能发生小脑幕裂孔上疝。同时待枕后硬脑膜剪开时可以根据脑组织张力情况如明显膨出，可以继续放出脑脊液，能有效解除脑膨出。对于量大的血肿尤其破入四脑室者，行枕下减压不仅能完全清除血肿，同时环枕减压充分，能有效预防术后继发脑水肿；同时术中能清晰显露枕骨大孔及四脑室，探查枕骨大孔及四脑室有血肿者可给予清除。但是环枕减压创伤较大，手术操作时间较长，且患者术后反应重，易出现一段时间的表现为低热的无菌性脑膜炎症状。本组初期3例给予环枕减压并清除血肿后，充分敞开硬脑膜减压，结果出现了皮下积液和较长一段时间的低热。余27例患者在环枕减压并清除血肿后，应用可缝合人工硬脑膜扩大修补硬脑膜，能有效避免了上述并发症的出现。AVM出血者术中清除血肿后尽可能切除畸形血管，对于分离较难的畸形血管，不必强求全部切除。残留畸形血管可给予血管内栓塞或伽玛刀治疗。本组4例AVM出血患者，其中2例术后经DSA证实残留，1例行介入血管内栓塞，1例行伽玛刀治疗，效果恢复良好。

术后正确处理亦至关重要。对于血肿破入脑室形成脑积水者，尤其脑室铸型者，应及早通过脑室引流管给予尿激酶应用，尽快将血凝块溶解排出，尽早疏通脑脊液循环。对于昏迷患者短期内不能清醒者，应尽早气管切开，保持呼吸道通畅并积极防治并发症。术后注意维持水电解质平衡，保持内环境稳定。严密观察生命体征和瞳孔变化，及时动态复查颅脑CT，及早发现迟发型血肿和继发脑梗死，必要时及时处理，能明显提高生存率。

[1] 杨志娟，王新平，于德林，等. 小脑出血102例临床分析. 中国现代神经疾病杂志，2012,12(2):217-218.

[2] Femands HM, Gregson B, Siddique S, et al. Ssurgery in intracerebral hemorrhage. Stroke,2000,31:2511-2516.

[3] 魏俊，王威，董伟，等. 高血压小脑出血手术治疗34 例分析. 中华全科医学杂志，2012,10(4):569-570.

[4] 高心保，郭景鹏，陈，彬，等. 小脑自发性出血的外科治疗. 立体定向和功能性神经外科杂志，2011,24(2):108-110.

[5] 高建国，龙建武，郭之通，等. 立体定向神经内窥镜手术治疗小脑出血体会.中国临床神经外科杂志，2011, 16(9):566-567.

[6] 江基尧. 现代颅脑损伤学. 第3版. 上海：第二军医大学出版社，2010:138-167.

462000 河南省漯河市中心医院(漯河医学高等专科学校一附院)脑系科