高龄开胸患者围手术期的处理

聂志鸿

临床上一般将60～70岁称老龄，70～80岁称高龄，80岁以上称超高龄，自2002年8月至2012年7月十年间我院对70岁以上患者行开胸手术235例，现对其围手术期处理的相关资料分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组235例，其中男132例，女103例，男女比例为1.28∶1。其中年龄在70～80岁者179例，80岁以上56例，平均年龄76.5岁。

235例患者中既往无明显病史者176例，有病史者59例，其中有冠心病史者36例，有慢阻肺史患者15例，合并糖尿病者17例，有脑血管病史患者9例，其中个例患者同时合并两种乃至两种以上病史，在既往有病史者中，共死亡6例。

1.2 治疗方法及结果 本组235例患者中，因食管癌开胸者8例，贲门癌开胸者105例，肺癌27例，其他4例。病程最长36 d，最短12 d，平均病程19 d。2002年8月至2007年7月共96例，死亡5人，死亡率5.2%。2007年7月至2012年7月共计139例，死亡4人，死亡率2.8%，十年平均死亡率3.8%。

2 讨论

随着年龄增长，高龄患者在各个方面均有着自身的特点。首先，高龄患者呼吸道对刺激的反应迟钝，呼吸肌张力降低，以致咳嗽无力，不能有效排痰，又因通气与血流灌注量均减少，可能有潜在的低氧血症。而在心血管方面，由于动脉硬化，血管阻力高，易产生高血压，心肌供血明显下降，同时由于心肌退行性变，导致传导障碍而易出现心律失常[1]。其次，高龄患者由于神经细胞的减少及退行性变，脑血管阻力上升，血流下降，故传导功能及传导速度，中枢调节功能均较差;再次，高龄患者肾功能可明显下降，一旦脱水、失血、低血压，缺氧易引起肾功能障碍及水、电解质、酸碱平衡失调，而多数高龄患者又合并前列腺肥大，是术后排尿困难，发生尿潴溜，泌尿系统感染的原因。而且，高龄患者消化功能减退，基础代谢低，内分泌腺功能下降，易出现糖代谢紊乱，而随着机体的免疫力、应激能力下降，组织的抗感染能力、抗休克、修复能力及维持内环境稳定的能力均下降。

鉴于高龄患者自身的特点，一些看似普通的基础病或术后并发症，对高龄患者而言就可能是致命性的。开胸手术较为复杂，患者在手术前对病程不甚了解，心理上有所顾虑，导致术前休息不好，影响患者对手术的耐受性，所以术前应耐心做好解释工作，解除思想顾虑，增强患者信心，同时对高龄患者在治疗上应严格区分，制定不同的个体治疗方案，充分做好手术前准备。包括:术前常规全胸片检查，必要时做胸CT，尤其做肺功能检查及心电图，彩色超声、心动图等心功能检查，治疗缓解心脏疾病，本组235例高龄患者术前均常规应用激化液及心、肺功能锻炼，控制血压，术前两天停利尿药，最少一周停有可能造成凝血功能障碍的药物(阿斯匹林、利血平等);对心功能不全者需控制3～4周，心肌梗死发作需六个月以上，且心电图示ST段＜2 mm方可手术。而术前呼吸功能训练非常重要，尤其注意锻炼咳嗽、咳痰方法。虽然肺功能指标名目繁多，临床最有参考价值的第一秒末努力呼气量FEV1，理想值是超过估计的75%，此种患者适于手术，低于75%，高于50%时，手术需慎重考虑。如低于50%，则一般属于手术禁忌[2]。本组235例高龄开胸患者共死亡9例，其中5例死于呼吸功能衰竭所致的多脏器功能衰竭，可见肺功能对开胸患者之重要性。同时，术前要改善营养状况，纠正贫血，低蛋白血病，在床上练习大小便等，另外术前一定要控制血糖，患糖尿病者术前用药控制血糖在7 mmol/L左右。

高龄患者术中要尽量减少手术打击，最少出血、轻柔操作，缩短手术时间，术中保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时及早、及时行气管切开，有条件的用呼吸机给予呼吸支持，保证血液动力学平稳，充分供氧，保证血氧浓度是防止心功能不全的最基本措施，同时术中应注意观察血糖浓度，血糖维持在10 mm/L左右。防止低血糖休克产生，术中、术后观察每小时尿量，注意肾前少尿，肾性少尿的的鉴别，进行血液动力学监测，保证有效扩容。

对于高龄肿瘤患者，若病变位置较高，较大，可能外侵周围脏器或龛影较大将要穿孔的髓质型或溃疡型食管癌，术前可给予半量疗效(＜4000rad)，会提高手术的切除率，提高手术的安全性。同时对术后的化疗应持审慎态度，不能过于夸大术后化疗的必要性及效果，应根据患者的身体及免疫力恢复情况适当灵活应用，放、化疗时应给予足够的止吐、升血、营养等保驾护航及支持疗法。

高龄患者在完成手术及相关治疗的同时，需在医护人员的密切观察帮助下，进行必要的心理调整，可采取必要的医疗保护、保密措施，适当隐瞒真实病情及手术风险，增加其对手术效果的期望，而对术后因并发症带来的不适，所产生的担心、忧虑心理，更要做耐心的好解释，尽可能增加其长期生存的可能。

[1]邹卫.普胸外科围手术期处理.南京:江苏科学技术出版社，2000，1.

[2]董志伟，谷銑之.临床肿瘤学.北京:人民卫生出版社，2002:765.