甲状腺机能减退症致肾损害误诊分析

陈勇平 林珊瑚

甲状腺机能减退症(减称甲减)合并肾脏损伤的病例临床上较为少见，随着人们对甲状腺激素作用机制的认识提高，其中对于肾脏结构和功能损害已经被人们所认同，但是引起肾脏损伤的机制尚不明确，本文通过临床病例的回顾性分析，探讨甲减时引起肾脏损害误诊为慢性肾脏病的原因，并提出应采取的预防措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003～2011年，本院误诊为慢性肾脏病，经肾穿病理检查及甲状腺综合检查后确诊的原发性甲状腺机能减退症7例患者。诊断标准:①符合甲状腺机能减退症的诊断:TT3(血清总三碘甲腺原氨酸)、TT4(血清总甲状腺素)、FT3(游离三碘甲腺原氨酸)、FT4(血清游离甲状腺素)均有下降，幅度不一，TSH显著升高(＞8.4uIU/ml)。②慢性肾脏病(CKD)诊断符合:①肾损害(病理，血，尿，影像学异常)≥3个。②GFR＜60 ml/(min·1.73 m2)，(MDRD公式)持续时间≥3个月。具有以上两条的任何一条者，就可以诊断为慢性肾脏病。排除标准:排除高血压肾损害、糖尿病肾病、淀粉样肾病、乙肝相关性肾病、狼疮性肾炎、ANCA相关性血管炎肾损害、肿瘤相关性肾病等继发性肾损害及原发性肾损害。其中男5例，女2例，年龄22～55岁，平均年龄50.09岁。7例患者TSH显著升高(＞8.4uIU/ml)，FT4、FT3降低，或最少有FT4降低，颈部彩超提示甲状腺无肿大，可诊断为原发性甲状腺机能减退症。7例均有肾脏损害，2例表现为尿蛋白阳性，5例表现为 GFR下降，GFR平均水平67.5 ml/(min·1.73 m2);3例表现为肾小球源性血尿，7例经肾脏穿刺活检术，术后病理回报为:膜性肾病1例，系膜增生性肾小球肾炎2例，IgA肾病4例。其中本组中住院天数最短者10 d，最长者30 d。

1.2 实验室检查 所有患者经行甲状腺系列检查(包括T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab)，同时行甲状腺彩超检查、血常规、生化全套(包括肝功能、肾功能、血脂、血糖、尿酸、CRP)、血沉、免疫球蛋白、血尿β2微球蛋白、结缔组织系列、全腹彩超、颈部血管彩超检查。

1.3 治疗方法 确诊后7例均给予“左旋甲状腺素片25～50μg/d一次顿服治疗”，根据甲状腺功能调整用量，长期维持。

2 结果

7例患者治疗6周后甲状腺功能恢复正常，7例中5例肾功能损害者肾功能均好转，蛋白尿转阴，2例因大量蛋白尿，加用中等量激素后尿蛋白转阴。

3 讨论

目前对于甲减相关性肾损害的发病机制尚不清楚，我们还不能将甲减导致的肾损害和甲减合并原发性肾损害完全区分开来，但本组患者对甲状腺激素的治疗效果好，说明肾脏损害与甲减密切相关。

3.1 误诊原因

3.1.1 对甲状腺功能减退症引起肾功能损害的危险因素认识不足 TSH即促甲状腺激素水平，当甲状腺功能减退时，TSH升高，临床分析结果表明，TSH是甲状腺功能减退症引起肾功能损害的危险因素，因此，及早补充甲状腺激素对肾脏转归密切相关。原发性甲状腺机能减退症是指甲状腺激素作用不足或缺如的一种病理状态，即是甲状腺激素的合成、分泌或生物学效应不足所致的一组内分泌疾病，甲减可影响全身各系统，其临床表现与甲状腺激素缺乏的程度有关[1]。

3.1.2 甲状腺功能减退症引起肾脏功能损害临床表现不特异 甲状腺功能减退症引起肾脏功能损害的在国内外均有报道，临床表现为肾功能减退或蛋白尿，与原发性肾脏病临床表现相比无特异性。病理方面报道有膜性肾病，系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎、局灶节段肾小球硬化等常见类型[2]。本文7例患者经行肾脏穿刺活检术，通过病理报告可以看出，与文献报道的病理类型相符合。

3.2 引起肾损害的可能发病机制 甲状腺激素主要通过影响肾脏的主要生理功能进而出现肾功能损害。

3.2.1 甲状腺激素可导致肾小球滤过功能障碍 甲状腺功能减退通过引起肾脏血管收缩，肾小球滤过率及有效肾血浆流量降低，导致肾功能下降。本组研究中，7例均给予“左旋甲状腺素片”治疗，均能肾功能好转、蛋白尿转阴[3]。

3.2.2 甲状腺功能减退可以引起肾小球滤过膜通透性改变

主要是由于足细胞的损伤[4]，2例因大量蛋白尿，加用中等量激素后尿蛋白转阴;肾功能能好转亦可支持甲状腺功能减退引起的肾损害是该种机制所致。

3.2.3 甲状腺激素减退可导致肾小管功能障碍 本组研究中，有2例因为大量蛋白尿，尿量减少，尿钠增加;2例因肾功能迅速恶化，考虑为肾小管损害，7例肾穿结果中，均提示有肾小管损害，因此亦可支持甲状腺功能减退症可致肾小管功能损害。有学者通过对甲减大鼠的研究，其尿量、尿钠、以及对尿液的浓缩功能均受到影响。另外，有部分学者认为，甲状腺激素能够影响肾脏近端小管的渗透性，钠/氢转运体活性以及钠/钾活性，进而影响钠水代谢。

3.2.4 肾功能下降可能与非创伤性横纹肌溶解有关 有学者指出，因为甲状腺功能减退时损伤骨骼肌细胞膜完整性，使大量肌红蛋白释放入血，阻塞损伤肾小管引起肾功能不全，表现为肌酶升高、尿潜血及尿素氮、肌酐升高等表现[5]，本组病例中，尚未有肌酶升高等表现，但是由于合并横纹肌溶解症时患者病情较重，抢救成功率较低，因此，临床医生仍应该重视。

甲状腺功能减退症因为甲状腺激素减少影响肾脏的生理功能;明确的提示甲状腺激素减少，尤其是TSH检测明显增高时，对诊断肾脏损害有意义，故本文可供临床医生在碰到甲状腺功能减退症患者，尤其是TSH升高的患者，在肾脏损害因素的纠正方面有参考意义。目前尚无统一的原发性甲状腺功能减退相关性肾损害的诊断标准，该病的治疗也无统一认识，关键在于早发现、早诊断，及时有效进行治疗。全组病例针对甲减进行治疗，预后良好。甲状腺功能减退症的甲状腺激素水平减低到何种程度开始影响肾脏功能，还有待大样本病例研究进一步证实。总之，临床上对不明原因的肾损害，尤其是浮肿及蛋白尿患者，应进行甲状腺功能检测。

[1]陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社，2009:1273-1280.

[2]陆琴芬，张耀全，王代红，等.原发性甲状腺功能减退症相关性肾损害临床特点.中国综合临床，2006，22(9):802-804.

[3]孟怡红，周蕙.甲状腺功能减退症引起可逆性肾功能改变临床分析.公企医刊，2003，16(2):23.

[4]常湛，李娟.甲状腺功能减退大鼠肾脏损伤与足细胞损伤相关.基础医学与临床，2010，30(8):880-881.

[5]张冰，张雪峰.横纹肌溶解综合征14例临床分析.浙江实用医学，2011，16(1):18-19.