老年人肺动脉栓塞32例临床分析

王连兴

随着全民生活水平的提高、社会的老龄化，肺栓塞的发病率也在不断增加，死亡率也在上升。在老年人更易发病、更易误诊，是医疗、保健的重要问题。本组肺栓塞误诊率达65.75%，误诊后70.81%患者病情恶化、死亡。

1 一般资料

2008～2012年，在吉林省人民医院诊断的肺栓塞110例中，老年肺栓塞患者32例，占肺栓塞人数的29.1%，其中男14例，女18例。年龄60～90岁，平均70岁。其基础疾病为:下肢深静脉血栓18例，恶性肿瘤10例，外伤及创伤8例，慢性阻塞性肺病6例，长期卧床、高血压各8例，冠心病4例，糖尿病4例，睡眠呼吸暂停综合征2例。以上病例均符合内科学的诊断标准[1]。

2 临床表现

2.1 症状 发生突然呼吸困难、胸闷24例，咳嗽10例，休克6例，晕厥6例，咯血、胸痛各4例。出现一种症状者6例，二种症状者6例，三种症状者6例，四种症状者2例。

2.2 体征 紫绀、呼吸音弱各4例，呼吸促、心动过速各6例，肺部湿啰音8例，哮鸣音6例，双下肢肿痛12例，无体征者6例。出现一种体征者18例，二种体征者6例，三种体征者6例，四种体征者2例。

3 化验及检查

3.1 血气分析 32例均行血气分析，其中22例氧分压＜75 mm Hg，22例二氧化碳分压＜30 mm Hg。

3.2 D-二聚体 32例中均＞500μg/L(酶联免疫吸附试验)。

3.3 凝血常规 32例患者中均有不同程度的异常。

3.4 心电图 在既往无心肺疾病的16例患者中，有ST-T改变者8例，右束支传导阻滞和窦性心动过速各2例，心电图正常者4例;既往有心肺疾患的16例患者中，有ST-T改变者8例，心房纤颤者2例，左束支传导阻滞2例，4例正常。

3.5 X线改变 32例摄胸片，显示片状阴影10例，胸腔积液、肺实变影各6例，右下肺动脉增髋或肺动脉段突出4例，纤维条索状阴影、右肺门影增浓各2例，胸膜肥厚、叶间胸膜积液、肺纹理增强各2例，X线无异常者4例。

3.6 确诊检查项目 肺动脉造影2例，肺动脉增强CT扫描20例，血管超声4例，肺V-Q现象6例。

4 确诊后处理

尿激酶2 U/kg，溶于100 ml生理盐水中，2 h滴完;抗凝用低分子肝素皮下注射，疗程10～15 d，抗凝后4～5 d配合使用华法林，每天3～4 mg，疗程3～6个月。手术患者长期抗凝。

32例肺栓塞患者中，溶栓+抗凝治疗者4例，痊愈2例，好转2例;抗凝治疗者18例，痊愈2例，好转16例;手术+抗凝治疗者6例，痊愈2例，好转4例;对症治疗者4例，好转2例，死亡2例。

5 讨论

随着全民生活水平的提高、社会的老龄化，肺栓塞的发病率也在不断增加，死亡率也在上升。在美国，65～69年龄组的发病率每年120/10万，85岁及以上年龄组的发病率迅速上升为700/10万，所以肺栓塞又有“老年人的沉默杀手”之称，比较其他疾病，肺栓塞更易发病、更易误诊。肺栓塞是一种比较常见的疾病，在美国每年约70万人患有症状的肺栓塞，每年死于肺栓塞的患者约占死亡人数的10% ～15%，已成为临床死亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死[2]。我国目前也有不断增多的趋势，是重要的医疗、保健问题。

本文的统计发现，老年人肺栓塞发生的因素为:长期卧床、高血压、冠心病、糖尿病、下肢深静脉血栓、恶性肿瘤、外伤手术及下肢创伤等。

本组65.75%有下肢深静脉血栓，该结果与国外的同类报道相接近[3]，老年人静脉扩张，纤维蛋白的溶解降低，活动减少，致使静脉血流高凝状态、血流淤滞、静脉壁损伤的因素，都能发生深静脉血栓。

肿瘤损害组织、激活了机体的炎性介质、肿瘤的抗磷脂抗体的出现、中心静脉插管、制动患者、肿瘤分泌的细胞因子诱导凝血酶的合成等，使患恶性肿瘤的患者易于发生血栓。目前为恶性肿瘤的第二位死亡原因。肿瘤患者出现有症状的静脉血栓大约15%，进展期肿瘤患者发生静脉血栓大约50%。有文献报道:血栓栓塞可看作是恶性肿瘤存在的征象和并发症。

有文献报道，肺动脉栓塞最常见的三联征:呼吸困难、胸痛、晕厥。在本组患者之中，24例突然胸闷、呼吸困难，晕厥6例，胸痛的仅4例，三种症状者仅占4例;最常见的阳性体征是肺部啰音(14例)，其次为下肢肿痛(12例)，咳嗽(10例)，出现三种体征者10例，以上症状和体征无特异性。需注意的是:肺部有表现时，除了检查心肺之外，还要检查四肢，尽早查出静脉血栓，给治疗以帮助。

本组患者PaO2＜70 mm Hg 22例，PaCO2＜30 mm Hg 22例，肺栓塞时，氧分压和二氧化碳分压常常同时降低。D-二聚体测定对静脉血栓有筛查作用，增高时，应该进一步检查。有关提出:用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定的方法，D-二聚体＜500μg/L可排除肺栓塞的诊断。

肺V/Q显像仍是目前诊断肺栓塞的主要手段，根据美国PIOPED[4]的研究，Q显像如显示一个肺段或更大的局限性灌注缺损，而V显像正常，可确定诊断。我院2008～2012年6例肺V/Q显像结果也与该结果相符[5]。

本组肺栓塞误诊率达65.75%，误诊后70.81%患者病情恶化、死亡。缺乏肺栓塞的医学常识，对肺栓塞认识不足是主要因素(31.5%)，我院2008～2012年诊断老年肺栓塞32例，除了具有完善的诊断技术设备，对肺栓塞认识的水平的提高，使得诊断肺栓塞病例增多，随着全民生活水平的提高、社会的老龄化，肺栓塞的发病率也在不断增加。因为认识肺栓塞的不足，未进行相关的筛查，有些患者无临床症状及体征、胸部X线片无异常表现和影像学出现的较晚也是误诊的原因。除此之外，由于老年人大多患有多种基础疾病，临床症状难以鉴别，增加了诊断的困难。及时诊断、治疗，预后较好。

[1]叶任高，陆再英.内科学.人民卫生出版社，2004:77-78.

[2]Wolle TR，Allen TL.Syncope as an emergency department presentation of pulmonary embolism.JEmerg Med，1998;16:27-31.

[3]onreal M，Ruiz J，Olazabal A，et al.Deep venous thrombosis and the risk of pulmonary embolism:A systematic study.Chest，1992，102:677-681.

[4]The PIOPED investigators:Value of the ventilation-per fusion scan in acute Pulmonary embolism diagnosis(PIOPED).JAMA，1990，263:2753-2759.

[5]陆慰萱，李方，朱元珏，等.肺血栓栓塞52例临床分析.中华内科杂志，1998，37:227-230.