16例胸段食管异物的临床诊治体会

宫为一 吴胜东 鲍峰 吴宗阳

胸段食管异物关键是早发现，早诊断，早治疗。如不及时取出，导致食管穿孔后可形成纵隔、胸腔感染，食管气管瘘，食管主动脉瘘等，严重时患者可出现全身脓毒血症或大出血死亡。2001年3月至2011年3月武警安徽省总队医院急诊手术治疗胸段食管异物16例，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 胸段食管异物16例，男12例，女4例，年龄5～68岁，平均44.3岁。吞咽异物后发病至手术时间3～96 h就诊，平均24.2 h。临床表现为吞咽困难伴疼痛10例，胸骨后疼痛5例，呕血2例，咳嗽脓痰2例。呼吸困难5例。合并发热5例。异物种类包括鸡骨6例，鱼骨4例，刀片损伤者2例，义齿2例，铝铂1例，玻璃碎片1例。异物部位位于胸上段食管9例，胸中段食管5例，胸下段食管2例。所有患者均行胸部CT检查、食管造影和胃镜检查。

1.2 方法 16例患者均在就诊后24 h内手术。14例胸上段和胸中段食管异物采用右胸后外侧切口进胸，2例胸下段食管异物采用左胸后外侧切口进胸。8例行食管切开异物摘除，食管壁分层直接缝合，并用胸膜片或大网膜覆盖食管切口。5例行食管切开异物摘除，感染坏死组织清除，食管修补，胸膜片覆盖食管切口及穿孔处，其中3例放置纵隔引流管。3例行异物摘除和脓肿、感染坏死组织清除，食管腔内破口附近放置引流管，放置纵隔引流管。其中2例感染控制后分别于一期术后第14天、第16天行颈腹切口食管抽剥，胃食管颈部吻合。所有患者常规置胃肠减压、胸腔引流及十二指肠营养管。术后禁食，肠内或肠外营养支持、抗感染等治疗。

2 结果

15例患者经手术治疗后获得治愈，1例食管主动脉瘘大出血死亡。术后发生切口感染3例，食管胸膜瘘1例，肺部感染2例，经治疗后均获治愈。食管狭窄3例，经多次食管扩张治疗好转。术后15例患者获随访1个月至5年，所有患者均正常经口进食，生活质量良好。

3 讨论

食管异物有相应的病史，临床症状比较典型，一般诊断不难。老年人往往对病史叙述不清，尤其要注意追问病史。在治疗前先要明确异物的确切部位及食管损伤情况。胸部CT有助于了解食管及其周围组织的情况，胃镜检查具有诊断和治疗的双重作用，并可明确异物的性质、形态、大小、位置、有无嵌顿或食管穿孔等情况，以便为手术治疗提供帮助。因此对首诊怀疑食管异物的均要行胃镜检查。如异物嵌顿、胃镜下取出困难或有穿孔危险的，或食管已经穿孔并发感染的，需要手术取出。由于胸段食管异物造成穿孔可引起胃食管内容物进入纵隔，引起纵隔内组织坏死感染，容易出现脓毒血症、食管气管瘘、食管主动脉瘘等危及生命死亡。所以胸段食管异物一旦内镜下不能取出，即应急诊手术治疗。本组均在就诊后24 h内实施手术治疗。

对于胸段食管异物，局部症状较轻全身情况良好者可采用食管切开取出异物后修补术，同时用胸膜片或大网膜覆盖。食管异物穿入纵隔致纵隔脓肿，可经纵隔取异物，缝合瘘口，并清除脓肿，带蒂大网膜充填脓腔。注意术中需要彻底清除感染病灶和所有失活组织，并用胸膜片或大网膜覆盖食管缝合口及穿孔处，放置纵隔引流管。术后如出现发热不退、纵隔或胸腔引流脓性液增多、或胃肠减压出现血性液体，则要高度怀疑出现食管胸膜瘘，如发现食管气管瘘，食管主动脉瘘则需要手术修补[1]。本组1例术后7 d出现食管胸膜瘘，感染未能有效控制，出现呕血，再次手术发现食管主动脉瘘，术中大出血死亡。食管异物损伤穿透了食管壁，造成纵隔、胸腔内较严重的感染，患者术前通常就有发热，食管瘘口脆弱、肿胀，发生食管胸膜瘘的几率大，可分期手术。本组2例发病时间均超过72 h。如感染不能有效控制，死亡率较高[2]。对此我们一期治疗以控制感染为主，主要行异物摘除和脓肿、感染坏死组织清除后经食管腔内破口附近放置引流管，放置纵隔胸腔引流管，放置空肠营养管，待感染好转后分别于一期术后第14天、第16天行颈腹切口食管抽剥，胃食管颈部吻合。由于纵隔内的感染一期术后已经好转，抽剥术中食管床经充分压迫止血，所以抽剥术引起大出血的可能性较小。由于食管感染后组织变脆，坚韧度变差，抽剥时需要注意食管断裂的可能。

总之，内镜下不能取出的胸段食管异物应及时进行外科手术治疗，根据胸食管异物损伤的严重程度采取不同手术方式，控制感染，加强营养治疗是术后顺利恢复的关键。

[1]程德志，孙成超，林超西，等.食管异物并主动脉食管瘘四例治疗体会.中华外科杂志，2006，44(14):1002.

[2]王英禹，张瑞，程庆书，等.食管异物的外科治疗.中华消化外科杂志，2007，6(2):99-100.