腹腔镜急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术56例临床分析

冯东升 菅书明 张庆辉

急性胃十二指肠溃疡穿孔是常见的外科急腹症，其具有发病急，病情重、发展变化快的特点，如果治疗中处理不当，严重时可危及患者的生命。手术治疗为急性胃十二指肠溃疡穿孔的主要疗法。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术因具有安全、创伤小、痛苦轻、脏器干扰轻、恢复快、腹腔冲洗彻底、术后并发症少、住院时间短、美容等优点，其在临床工作中已得到广泛推广。笔者所在医院2011年1月-2012年3月行腹腔镜急性胃十二指肠溃疡穿孔修补术56例，并于术后系统地应用药物治疗溃疡，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例患者中，男52例，女4例，年龄35～69岁，平均50.5岁。胃溃疡穿孔16例，十二指肠溃疡穿孔40例，其中43例发病前有上腹部疼痛、嗳气、反酸等病史，所有患者临床表现均为突发上腹部或全腹疼痛，均有腹肌紧张、压痛及反跳痛、肠鸣音减弱或消失，腹部X线检查可见膈下游离气体影。术前检查无腹腔镜探查手术禁忌证。空腹穿孔24例，穿孔至入院时间约40 min～48 h，穿孔直径0.5～1.0 cm，十二指肠球部前壁穿孔40例，胃窦前壁小弯侧穿孔14例，大弯侧5例，胃体部穿孔2例。均经术中病理学诊断排除癌性穿孔。

1.2 手术方法 术前留置胃管、尿管，应用抗菌药物，采用全身麻醉，取仰卧位，头高脚低，左侧倾斜15°位，制造人工气腹，压力设定为12 mm Hg，于脐孔置入10 mmTrocar，插入腹腔镜探查，然后根据穿孔的部位，建立其他的Trocar，在腹腔镜观察下吸净腹腔内积液，吸引器插入穿孔内吸净胃液，观察穿孔边缘情况初步判断是否是癌性穿孔，并剪下穿孔边缘少许组织进行快速冰冻病理检查，排除癌性穿孔后，用4-0丝线距穿孔边缘约5～10 mm处全层连续缝合或间断缝合1～3针，关闭穿孔后，大网膜覆盖穿孔处并打结固定，小穿孔缝合修补时不必强调纵切橫缝的原则，只需强调缝闭穿孔即可。应用生理盐水反复冲洗腹腔至冲洗干净，于穿孔处置一引流管辅助操作孔引出，盆腔置一引流管右下腹戳孔引出。若术中证实为癌性穿孔，如果情况允许，则中转开腹胃癌根治术[1]，否则，先行穿孔修补术，条件合适时二期行开腹胃癌根治术。术后行禁食、持续胃肠减压、抗感染、抑酸、对症支持治疗等。患者出院后应用抗溃疡药物系统治疗6～8周，3个月后来院复查胃镜。

2 结果

56例患者均于腹腔镜下完成手术，手术均获成功，无手术并发症发生。手术时间40～80 min，平均55 min，术后4～5 d胃肠功能恢复后拔除胃管及全部腹腔引流管，流质饮食，5～6 d出院。出院后继续抗溃疡治疗，本组所有患者术后3个月复查，临床症状全部消失，饮食恢复正常，复查胃镜，48例溃疡基本愈合，8例为浅表溃疡，继续给予药物治疗。

3 讨论

急性胃十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡的严重并发症，是外科常见急腹症。以往人们对胃十二指肠溃疡穿孔的治疗，大多主张行胃大部切除术，以达到彻底治愈溃疡的目的，如今内科药物治疗胃十二指肠溃疡的治愈率达90%以上，穿孔修补术后加正规药物治疗溃疡病效果满意，无需常规行胃大部切除术，因此，胃十二指肠溃疡穿孔修补术的手术适应证已经放宽。现临床上主要通过急诊剖腹探查、穿孔修补术治疗胃十二指肠溃疡穿孔。大量资料表明，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术与开腹手术同样安全有效[2]。

随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术已广泛开展，其具有开腹手术无可比拟的优势。（1）腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术尤其适用于没有明确的病史、明显的症状及体征的患者，其能够避免术前因病变部位的不确定而致腹部切口选择的困难，避免了术中腹腔探查时因切口部位及腹肌紧张致病变部位的寻找和暴露困难，不易漏诊。（2）腹腔镜下手术视野开阔，且腹腔镜有一定的放大效应，视野清晰直观，可以迅速发现病变的部位并确定性质，且可于直视下很方便地吸净膈下及腹盆腔积液并放置引流管，有效地减少腹腔残余感染的发生。（3）腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术创伤小，腹部为3～4个分散的5～10 mm的切口，术后切口疼痛轻，有利于患者早期下床活动，且腹腔镜操作对腹腔脏器的刺激小，有利于胃肠功能恢复[3]，能够有效减轻术后肠粘连。（4）因手术切口小，且有Trocar隔离保护，术后切口感染、裂开发生率低。

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术手术过程简单，步骤少，只要掌握一定的腔镜缝合技术，就可以腹腔镜下施术，手术时间短。但手术操作过程中有以下几点应注意：（1）对于胃穿孔应慎重，需常规取穿孔边缘组织行术中快速病理诊断，排除癌性穿孔后方可行修补术。（2）因穿孔周围组织炎症水肿，且多为瘢痕组织，缝合时需距穿孔边缘5～10 mm处进针，从穿孔处出针，再缝对侧，以免造成组织撕裂，打结的力量需适度，以免造成组织切割致修补失败。（3）对于小的穿孔，全层缝合一针，缝闭穿孔即可，大的穿孔需缝合2～3针或连续缝合，穿孔表面覆盖大网膜打结固定。

腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术较开腹手术虽然具有巨大优势，尚不能完全代替开腹手术，对于具有腹腔镜手术禁忌证者、上腹部多次手术史及后壁穿孔者，仍需开腹手术。综上所述，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术具有安全、创伤小、痛苦轻、腹腔脏器干扰轻、恢复快、腹腔冲洗彻底、术后并发症少、住院时间短、美容等优点，是治疗胃十二指肠溃疡穿孔的理想术式，值得推广。

[1] 陈家阳.胃穿孔腹腔镜修补术的临床疗效观察[J].中外医疗，2011，30（1）：40.

[2] Ates M， Sevil S， Bakircioglu E， et al.Laparoscopic repair of pep tic ulcer perforation without omental patch versus conventional open repair[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17（5）：615.

[3] 郑民华.腹腔镜手术对胃肠动力的影响[J].中国实用外科杂志，2003，23（8）：451-452.