经皮扩张气管切开术在神经外科危重患者中的应用

李 凯 邵永祥 苏春燕 周 杰▲ 董 涛 赵全华 车万民

1.中国中医科学院望京医院神经外科，北京 100102；2.四川省宜宾市第二人民医院神经外二科，四川宜宾 644000；3.中国中医科学院望京医院ICU，北京 100102

神经外科危重患者常需要通过气管切开建立人工气道[1]，经皮扩张气管切开术（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）具有操作迅速、微创和并发症少等优点，在神经外科已广泛应用。本院对75例神经外科危重患者施行PDT并观察治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2007年2月～2012年12月的75例神经外科危重患者，男49例，女26例，年龄25～77岁；重型颅脑损伤29例，脑出血45例，脑胶质瘤1例；13例已行气管插管；器械采用Potex经皮穿刺气管套装。

1.2 术前准备

术前使用地西泮10 mg静脉注射以镇静，持续监测患者的呼吸、血压、心率和血氧饱和度。预先准备好呼吸机并调节好参数，接模拟肺备用。旁边常规备传统气管切开包。

1.3 手术方法

由有经验的临床医生操作，过程为：患者取平卧位，肩部垫高使头后仰、颈过伸。选择环甲膜下1.0～1.5 cm（为第2～3气管软骨环间隙的水平）为穿刺点，常规消毒铺巾，以左手食指和中指固定气管，适量2%利多卡因局麻后，先横形切开皮肤及皮下组织1.5～2 cm，用2%利多卡因2 ml带穿刺针及负压垂直进针，有突破感后回抽有大量气泡涌出，说明针尖已达气管内，向气道内滴入少量利多卡因，向胸骨上窝倾斜穿刺针20°～30°，轻柔推入导丝鞘管，拔除管芯，沿鞘管置入导丝＞10 cm，拔出鞘管，经导丝置入扩张器扩张气管前壁，继而用专用扩张钳分次扩张颈前组织和气管前壁，使气管前壁创口略大于气管套管外直径，然后沿导丝导入气管套管，拔出导丝及套管内芯，确认套管在气管内，吸除气管内痰及血液（取适量痰液送痰培养），气囊内注入适量气体，固定套管。若患者原有气管插管，则在穿刺置入导丝前，先把气管插管向外拔至其远端斜口在穿刺口以上气管内，以免阻碍导丝顺利置入气管内[2]。

2 结果

本组45例患者PDT手术全部成功，术后呼吸状态明显改善。自穿刺到置管完毕的手术时间为3～8 min，平均（4.5±0.6）min。1例因气管偏斜经多次调整后插入，用时约8 min；3例术中颈前肌及皮下少量出血，缝扎止血后无活动性出血；2例出现少量皮下气肿，未作特殊处理后皮下气肿吸收；3例因出现其他脏器功能衰竭而临床死亡；2例患者带管自动出院。所有患者均未出现术后切口感染、气胸、气管食管瘘等并发症。40例患者病情稳定后拔管，创口愈合时间为3～5 d。拔管后无气管塌陷、气道狭窄或其他并发症。

3 讨论

在临床工作中，气管切开是抢救神经外科急危重患者建立可靠人工气道必不可少的重要手段。神经外科危重患者常伴有呼吸道梗阻、呼吸困难、肺部感染等严重并发症，这些并发症往往引起肺部通气障碍，出现低氧血症、高碳酸血症以及酸碱平衡紊乱，在初期仅有血管扩张、充血及功能性障碍，但随着病情变化，会出现水肿、出血、脑细胞变性和坏死等严重病理改变，进一步加重脑水肿和脑组织的继发性损害，造成不可逆的脑功能损伤，严重影响患者的预后。因此，需要尽早行气管切开，保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，尽早防治肺部感染，提高抢救成功率。相关文献报道对于重型颅脑损伤、脑血管病患者估计近期不能完全清醒、呼吸道有梗阻、肺部痰多不易排出及合并多发伤者应早期急诊气管切开，大大减少患者低氧血症的时间，为脑复苏提供良好的条件，可明显降低病死率，已成为公认的原则[3-5]。

经皮扩张气管切开术指征：①呕吐物或呼吸道内分泌物影响呼吸，可能引起窒息者；②颅脑损伤后，出现神经源性肺水肿者；③颅脑损伤后判断其昏迷时间长，在短时间内不能完全清醒者，且吞咽和咳嗽反射减弱或消失、合并肺部感染者；④严重颅底骨折、颅面外伤等原因行气管插管受限但又需开放气道者；⑤行气管插管不顺利或无法耐受气管插管者；⑥有中枢性呼吸困难，需呼吸机辅助呼吸者。相对禁忌证：紧急气道梗阻、呼吸暂停的抢救，＜12岁的儿童，颈前部感染或恶性病变，甲状腺肿大或血管异常，气管有明显移位，患者服用华法林等药物时凝血机制异常，既往有颈部烧伤或外伤史等。

PDT技术属于微创手术，目前在临床上已广泛使用，在抢救神经外科危重症患者时，与传统气管切开术（surgical tracheotomy，ST）相比，其优点为：①手术难度低，操作简单，经过培训，可由神经外科医生独立完成；②明显比传统气管切开术手术时间短，对抢救患者争取了时间；③颈部切口小，软组织分离少，损伤小；④术中出血少、甲状腺及颈部血管损伤发生率低，尤其对于颈部短、操作空间小的患者，置入的成功率和手术时间有明显的优势；⑤术后皮下气肿、气管狭窄发生率、感染率低，并发症发生率低；⑥拔管后切口愈合快，皮肤瘢痕小，美观[6-7]。手术并发症问题一直是PDT推广应用中长期共同关注的问题[8]，Christenson等[9]研究表明，PDT近期并发症发生率较ST低或统计学分析无差异；其远期并发气管狭窄发生率较ST高，并分析认为气管环骨折是引起气管狭窄的原因。Higgins等[10]针对这一问题进行研究的结果表明，207例经皮气管切开的患者中经内镜检查16例合并有气管环骨折，但观察随访无一例出现气管狭窄，认为气管环骨折与气管狭窄的发生没有关联。

PDT技术在临床应用中虽然日趋成熟，同传统的气管切开术相比有明显优势，但也存在一定的局限性，不如传统的气管切开术直观[11]。因此，进行PDT操作的医师应具有一定的临床经验，尤其是有传统气管切开手术经验，并熟练掌握颈部的局部解剖从而避免损伤颈部重要组织，应能熟练掌握气管插管技术和常规气管切开术，在进行PDT手术前应常规备好气管插管包和传统气管切开包，如PDT手术失败，可迅速重行气管插管或改行传统切开术[12]。

目前开展的PDT，自穿刺到置管完毕，可在3～8 min完成；其手术切口长度仅1.5～2 cm，术中无需分离皮下各层组织，有效地减少了术中及术后感染的机会；术后切口无需再次缝合，瘢痕较小，对美观影响也较小；术后无出血、气胸、气管狭窄及瘢痕形成等并发症，所以，一般认为PDT是安全可靠的方法。PDT在手术操作过程中应注意以下几方面问题：①术前严格定位，必须使切口中心位于气管正中，同时尽量避开气管前走行的血管；②实施PDT前先要充分吸痰，必要时使用地西泮镇静；③套管针穿刺气管和随后送入导丝时应快速柔和，穿刺不宜过深，以免损伤气管后壁出现气管食管瘘等严重并发症；④穿刺针穿入气管回抽有气泡溢出即可确认穿刺成功，随后滴入少许利多卡因可减轻呛咳反射；⑤穿刺成功后向胸骨上窝倾斜穿刺针20°～30°，以利于置入导丝；⑥尽量缩短从扩张到气管套管置入的时间。气管套管置入困难的常见原因有：患者呛咳反射强烈或明显躁动不安；气管前壁扩张不够充分；导丝盘旋蜷曲；气管插管退出不到位等。

综上所述，PDT具有操作迅速、微创和并发症少等优点，能在降低患者住院费用、减少人力资源的浪费，同时该手术操作在基层医院经过培训后也能顺利开展，给抢救患者赢得更多的宝贵时间，在神经外科危重患者救治过程中有较高的临床应用价值，值得推广使用。

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