PBL教学在医学教育中的应用与前景

刘 军,陈生弟

(上海交通大学医学院附属瑞金医院,上海 200000)

近半个世纪以来,随着经济的发展和科学技术的进步,教育水平也在逐步提高以适应不断变化的社会发展新形势。医学生的高等教育作为国家医疗实力的基石一直以来进行着多种改革与尝试。传统医学教育模式有其弊端和局限性,传统的填鸭式教学使医学生普遍缺乏将理论应用于临床应用的转化能力,呈现理论与实践脱节的现象。神经病学是一门专业性很强的学科,要求学生具有扎实的理论知识和高度的逻辑推断能力,而仅以授课为主的传统医学教育模式很难满足神经病学教学的要求。自国内引入以问题为导向的教学法(Problem-Based Learning,PBL)以来,其在神经病学教学中的应用日趋成熟且得到了令人鼓舞的教学成果。

一、PBL教学的概念和基本要素

1.PBL的基本概念与历史发展。

以问题为导向的教学法(Problem-Based Learning,PBL)是以学生为中心,以小组讨论为形式,围绕具体临床问题进行讨论,在辅导教师参与下,围绕具体病例的病因和发病机制及诊治等问题进行讨论和学习,其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点。PBL教学于1969年由美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创,1983年Schmidt详细论证了PBL教学方法的优点,提倡在医学教育中使用PBL作为传统教学的补充,目前已成为国际上较流行的一种教学方法。至1991年,美国70%的医学院已不同程度地采用PBL教学;90年代,欧洲部分医学院也开始进行PBL课程。在我国,最早是1986年由上海第二医科大学和西安医科大学引进PBL教学模式;香港大学医学院也于1997年正式开始实行此教学法[1]。

PBL教学模式与传统教育模式有着很大的不同,可以说是对传统模式的颠覆,但其产生是顺应时代发展的必然结果。随着传统医学教育模式的改变,以实践和证据为主导思想的循证医学(Evidence-Based Medicine,EBM)应运而生,它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据、综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使临床医疗决策更加科学化[2]。不难看出,循证医学的思想贯穿了PBL教学,而通过PBL教学,学生也能对循证医学有更深刻的理解,两者相辅相成。

2.PBL是以“问题”为核心的高水平教学。

在PBL教学中,问题是一个至关重要的基本要素。一个好问题能够激发学生的学习动机,引导学生在多个知识领域中思考、探索,对学生的自学和后期的讨论都有积极作用[3]。首先,问题应该是真实的且能够引出相关领域的知识点,与临床情景具有高度的相似性。近年来,国内外尝试将真实患者引入PBL教学,发现真实患者的加入更能引发学生学习的热情,加强学生对基础医学与临床实践关联性的理解[4]。其次,PBL的问题应是结构不良的、开放的,不能简单套用原来的方法解决。这就要求学生在原有经验的基础上转变思路,运用自己的判断、分析、综合来解决问题。

二、PBL教学较传统教育模式显示出明显优势

1.以学生为中心,调动学生的主观能动性。

传统教学通常以教师授课为主,学生处于被动接受状态。PBL教学模式主张以内因为主,强调以学生为中心;外因为辅,教师仅仅起到启发和辅导作用。学生不再单一的从教师和课本中获取知识,而是通过自己动手查阅资料、相互讨论获得和理解知识,学生的主观能动性得到充分的发挥。PBL教学模式真正体现了“授之以鱼,不如授之以渔”这个道理。值得我们高兴的是,在一项问卷调查中发现,绝大多数的学生表示厌倦传统的教学模式,希望能够通过各种实践提高自己的综合能力。

2.提高学生各方面的综合能力。

在PBL教学过程中,学生不仅对理论知识有更好的掌握,还可以锻炼学生各方面的能力。围绕问题学生首先展开对信息的搜索,与此同时需要对信息进行价值性判断,哪些信息对解决问题是有用的。其次,在各种信息的引导下学生主动构建出自己的一套理论体系,并不断分析完善、不断进行反思,在与同伴的讨论交流中达成统一共识。在这整个学习过程中,培养学生形成良好的自主学习、搜索信息、整合判断、表达交流等能力,同时鼓励学生树立敢于向权威挑战的精神。

3.启发学生的创新性思维。

21世纪是注重创新的时代,各国也都致力于培养创新性人才,而较为枯燥乏味的传统式教学很难引发学生产生创新的火花。PBL教学迫使学生脱离死板的课本教学进行独立思考,从现象中提出问题,用证据解释问题,打破传统的照本宣读、被动接受的学习模式。可以说PBL教学更能激发学生的发散性、创新性思维,使学生在学习过程中形成新的想法、新的发现。

4.提高教师对相关学科间的理解与联系。

PBL作为一种开放式教学模式,对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求。教师要在课前充分备课,根据本学科以及该学科与其他学科的联系特点选取恰当的案例,这就要求教师不仅对本学科的知识熟练掌握,还要对其他相关的学科知识能够灵活运用。在教学过程中,教师能够恰如其分的引导学生思考、调动学生的积极性、组织学生进行分析和讨论并做好总结工作。同时,教师也能在学生的讨论中得到启示,引导学生学习的同时也提升了自身的教学素养,做到“教学相长”。

三、PBL在神经病学教学中的具体实施与应用

1.PBL教学思路的设计。

PBL教学过程包括:(1)教师课前提出问题:教师结合本学科以及相关学科知识点,查阅相关教材和资料,选取案例并提出问题,问题应该是结构不良的、真实的、开放的。教师在课前将案例和问题发给学生,要求学生做好相关的预习、准备工作。(2)学生查找资料:学生拿到病例后,围绕问题进行资料的搜索,可以通过查找相关教材、文献以及发表的科研文章,整合搜集到资料后形成自己的推断和结论。(3)分组讨论:学生按小组进行讨论,每个组员根据自己查找的资料对提出的问题各抒己见,并由组长组织进行问题的总结,得出统一结论。(4)教师总结:课堂上,各组组长阐述各方观点和结论,不足之处可由其他组员和教师进行补充。最后教师对本课重点以及学生回答模糊不清的问题进行总结。

2.PBL在神经病学教学中的具体案例应用。

我校近几年在神经病学日常教程中穿插进行PBL教学法,我们以神经内科临床医疗活动中的具体疾病作为神经病学教学中的典型病例,针对具体的疾病,从其临床表现、诊断、治疗和预后等各个方面提出具体的问题,激发学生对神经病学学习的动力。我们的PBL教学模式以具体临床问题为基础,以学生为主体进行小组讨论,学生围绕具体病例病因和发病机制及诊治等问题查阅相关神经病学著作和文献。如针对某一神经遗传性疾病,我们将它与神经生物学的相关技术相互结合,使学生对各种细胞培养、免疫电镜、转基因等各种技术与临床的结合有一个感性的认识。

举例来说,我们运用PBL教学学习神经系统常见的变性疾病——帕金森病(Parkinson's disease,PD)。面对一种疾病,学生首先想要了解的就是该种疾病的临床表现是什么,通过播放患者的录像或对真实患者的神经系统体格检查,学生能够对帕金森病的典型临床表现得到感性认识即静止性震颤、肌强直、运动迟缓和步态障碍;进一步的学习后,学生了解到帕金森病的发病机制主要是多巴胺能神经元变性消失导致脑内神经递质多巴胺的匮乏;而其进一步的治疗则是补充多巴胺的前体物质——左旋多巴。此时,指导者可以以此“抛砖引玉”引发学生思考,左旋多巴的药理学特性是怎样的?在PD治疗过程中左旋多巴是否会引起副作用或并发症?如果有,患者的临床表现是什么?最后,如何用药能够避免或延缓并发症的出现?带着这些问题,学生课后通过翻阅相关书籍或上网查阅资料在每个小组内进行讨论和分析,学生可以将自己的发现与组员共享,再由组长进行总结得出结论。如相关文献所述,我们发现左旋多巴半衰期平均为1.5小时,其药效随着病程进展会逐渐缩短且血药浓度容易出现波动。基于这些药理学特性,PD患者在治疗过程中会出现相关的运动并发症包括症状波动(Motor fluctuations)和异动症(Abnormal involuntary movements,AIMs)。而解决上述问题的关键在于提供一个持续性的多巴胺能刺激,从而达到血药浓度的稳态,避免出现过度的峰谷效应以及治疗窗的过度狭窄等。目前国内外针对持续性多巴胺能刺激的主要进展包括:(1)添加儿茶酚胺-氧位-甲基转移酶抑制剂(COMT抑制剂);(2)静脉或肠道左旋多巴滴注;(3)经皮多巴胺受体给药;(4)口腔黏膜下单胺氧化酶B型抑制剂(MAO-B抑制剂)给药等。通过这样的学习过程,学生对于帕金森病的了解和掌握不仅仅停留于其临床表现和治疗方法,还从相关问题中探索到药理学相关知识以及神经突触和神经递质的相关知识。

四、PBL教学在我国医学教育中面临的困境与出路

1.教学条件和师资不足。

PBL教学模式要求分小组进行讨论,国外一般为6-7人一组,每组配备一位带教老师,与传统教学相比,其教师需求量将大大提高。另一方面,PBL教学对教师的素质和能力要求也较高。在学习过程中,教师同时充当了资源提供者、促进者和评价者多种角色,要随时掌握小组的学习进度并鼓励他们积极思考、发散思维和相互协作。特别在活动后期,教师要适时“隐退”,使学生能够充分的深入探索并独立解决问题。PBL教学的试行和推广还需要相关的教学设施如具一定藏书量的图书馆、必要的实验设备、多媒体教学仪器以及足够的教学资源。而国内大多数学校的学习资料仅局限于课堂中现有的资料,来源面狭窄且资料内容的数量与质量也相当有限。这些客观原因造成PBL教学无法在中国大规模的推广。

2.传统教学观念的束缚。

目前,我国从小学至高中的教育方式仍为传统的授课教学模式,学生和教师都已长期习惯于“我讲你听,我写你看”的形式,“倒灌式”的传统教学模式在中国已根深蒂固。医学知识博大精深,医学院校的医疗教材几经修订已形成一个庞大的知识体系与结构。在资源上,要摒弃这样涵盖了大量内容的教材对医学教学确实有些措手不及;在观念上,这种教学模式的突然转变也并不是一蹴而就的。系统性的教学资源和高水平的教学安排是保证PBL顺利开展的前提[5]。PBL作为一条改革思路在国外教学改革中已经卓有成效,我们不妨多吸取国外的经验并结合我国医学教学特点,在传统教学中穿插PBL教学模式,不断完善PBL教学秩序,同时让医学生切身体会PBL与传统教学的不同,相信会在学生和教师中逐渐形成一套切实可行的教学思路。

PBL教学在国内医学高等教育改革中已渐渐形成雏形,但也面临着很多的问题与困难。PBL教学模式与医学临床实践具有高度相似性,能使医学生在掌握医学基础知识的同时更快的适应临床环境,灵活运用知识点解决实际问题,锻炼学生各方面的综合能力。虽然PBL教学在国内还并不十分成熟,相信在今后不断的尝试与摸索中能为我国医学高等教育开辟出一条新的道路。

[1]Chan LC,Beh PS,Yip AL.Young Chinese medical students adapt well to problem-based learning[J].Med Teach,2011,33(6):506.

[2]吴库生,李 克.PBL教学法中的循证思维及医学生素质教育[J].医学与社会,2006,19(6):51-52.

[3]Vaya J,Szuchman A,Tavori H,Aluf Y.Reflection on studies on the learning process in problem-based learning[J].Chem Phys Lipids,2011 Sep,164(6):438-42.

[4]Takkunen M,Turpeinen H,Viisanen H,et al.Introduction of real patients into problem-based learning in preclinical first-year anatomy curriculum[J].Med Teach,2011,33(10):854-6.

[5]Barron C,Lambert V,Conlon J,etal.“The Childs,World:Acreative and visual trigger to stimulate student enquiry in a problem based learning model[J].Nurse Educ Today,2008 Nov,28,8(7):962-969.