我国住院医师规范化培训现状分析与展望

祁 敏,陈华江,魏显招,王

(1.第二军医大学长征医院;2.第二军医大学长海医院;3.第二军医大学研究生院,上海 200433)

随着医学科学的发展以及群众生活水平的提高,我国医疗服务质量面临着新的挑战。社会对于医务工作者的能力和素质等各个方面都提出了新的要求。住院医师是我国医疗体系中最基础最广大的医疗服务群体,其临床水平的高低对医疗服务质量有直接的影响。住院医师规范化培训制度的着力于提高我国住院医师的临床水平和医疗服务质量,是我国医疗体制改革的重要举措之一。

一、实施住院医生规范化培训的背景和必要性

住院医师规范化培训是指医学专业毕业生完成医学院校教育后,接受以提高临床能力和临床素质为主的系统、规范的培训[1]。它是所有医学生毕业后医学教育的重要组成部分,在医学院校基础教育和继续医学教育之间起着重要的桥梁作用。医学生从医学院校毕业后,大约只获得了在工作中能够使用得上的10%的医学基础知识,其余的90%要通过毕业后医学教育和继续医学教育才能取得[2]。医学教育不仅要注重理论的基础教育,更重要的是注重医学临床能力和素质的培养[3]。世界上许多发达国家比如美国、英国、澳大利亚等以及我国香港、台湾地区均已建立了比较成熟的住院医师规范化培训制度,在各自的医疗体系培养高素质临床医学人才的过程中有显著的推动作用。20世纪80年代开始,我国许多地方都开展了小规模的住院医师培训的试点工作。经过多年的实践,住院医师规范化培训的制度和模式都逐步走向完善和成熟。2009年3月,中共中央国务院发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中首次提出了要“建立住院医师规范化培训制度”;2010年6月发布的《国家中长期人才发展规划纲要(2010年-2020年)》中也明确提出在全民健康卫生人才保障工程中应该“开展住院医师规范化培训工作,支持培养5万名住院医师”。我国住院医生规范化培训制度的发展进入了快速的上升期。

医学全球化的发展对住院医师规范化培训也提出了新的要求,随着规范化培训的国际化进程的开展,医学生临床经验和实践能力的培养越来越重要。刚从医学院校毕业的医学生,在医德医风以及医疗基本功方面都处于起步阶段,可塑性很强。近年来由于大学扩招等各方面因素的影响,刚毕业的医学生面临着考研和就业等多重压力,导致其很难静下心来夯实医学基本功,甚至在本科学习的实习阶段也很难保证实习质量,因此造成医学毕业生的基础知识、基本理论掌握不够扎实,基本操作不够熟练。在目前不容乐观的医疗大环境下,培养医学毕业生的临床能力和临床素质、提高规避医疗风险的能力显得尤为重要,住院医师规范化培训亟待更进一步提高与完善。

二、住院医生规范化培训的运行现状及存在的问题

1.重视程度不够,落实不到位。住院医师规范化培训已经在我国的许多省市进行了多年的试点工作,一部分培训基地采用的是“先定科,后轮转”的培训模式。这种模式在部分程度上可以增加住院医师的归属感和工作的积极性,但也在很大程度上制约了住院医师的全面发展。住院医师在规范化培训过程中,往往只关注于所定科室相关的培训内容和知识点,对其他相关的培训内容不予重视,忽视了临床所有轮转科室的基本理论、基本技能和基本操作的掌握。某些培训基地为医学院的附属医院,担负着医疗、教学和科研的多重压力,在教学方面又大多包括实习生、进修生、研究生等,对住院医师规范化培训工作不能给予高度的重视,导致住院医师在某些专科科室培训时间过长,而在其他有的科室培训时间不够,影响了规范化培训的质量。

2.培训的覆盖面和时间不够。住院医师规范化培训的主体是本科毕业生,但也有相当数量的硕士和博士毕业生。这些毕业生在毕业取得学位后,理论上就具有或很快具有晋升为主治医师的资格,而他们的临床能力和临床素质却很难达到主治医师的水平,凸显出职称与临床能力不相称的现象。另外,硕士和博士毕业生大部分都没有经过正规的住院医师培训,我国的研究生教育阶段大部分都存在“轻临床重科研”和“轻带教重使用”的现象,由此导致特别是偏重基础研究型的研究生,对临床工作的熟悉程度更是生疏[4];而政策对于硕士和博士毕业生规范化培训的时间要求要短于本科生,硕士生只轮转两年,博士生轮转一年,培训的时间偏短,临床实践时间不长,疾病诊治例数较少,难以很好的掌握临床的基本知识、基本技能和基本操作,对于所在学科的知识也无法全面掌握和深入理解。

3.带教工作不够规范。在住院医师规范化培训工作中,培训基地的师资力量也是十分重要的因素。一个合格的带教老师应该具备高尚的医德医风、崇高的师风师德、扎实的理论基础、丰富的临床经验、缜密的临床思维、良好的沟通能力以及突出的创新能力[5]。目前在许多培训基地,由于培训科室医疗指标等各方面的压力,往往在规范化培训的临床带教工作上不能投入足够的精力。尽管住院医师规范化培训的特点是在临床实践工作中学习,但如果没有上级医师有规矩可循的带教,学习的规范性是无法保证的,学习的效果也不容乐观。一些培训基地各科室往往更多的把参加培训的住院医师当做临床劳动力来使用,忽视了对住院医师的规范化指导和带教;在疾病的诊治过程中大多又注重各种辅助检查和仪器设备,对于体格检查等医疗基本功和临床诊断思维方面不够重视。另外,医德医风的培养也是十分必要的,良好的医德医风是规避医疗风险的基础。目前许多住院医师存在或多或少的医学人文素养欠缺现象,表现为:缺乏救死扶伤的人道主义精神,缺乏对病人的同情心,重效率轻公平[6]。因此目前部分培训基地在医德医风和医学伦理方面的带教比较欠缺。

三、未来的改进方向和目标

1.建立统一的规范化培训体系及培训基地准入标准。住院医师规范化培训是临床医学教育的重要组成部分。我国医疗卫生资源存在严重的不平衡问题,大城市与基层农村的医疗卫生条件存在着较大的差距,医疗人才的差距是造成此现状的重要原因。为了促进医疗人才的合理流动,应该建立全国统一的住院医师规范化培训体系。在全国范围内,努力做到住院医师规范化培训工作的统一,在培训模式、培训内容、培训时间和考核标准上努力做到全国通行,这样可以加强医疗人才在大城市和基层、发达地区和欠发达地区之间的流动性,做到我国医疗卫生资源的可持续发展。在规范化培训基地的选择上,应该制定详尽的准入标准,进一步明确住院医师规范化培训基地应该具备的师资、教学场所、病床数等各项指标,确保规范化培训的硬件和软件质量。

2.制定更加完善的规范化培训模式和考核指标。我国现行的住院医师规范化培训体系对不同教育层次的住院医师不能采用较为个体化的培训模式和培训方案,对培训效果有很大影响。应该制定针对不同学历水平、不同教育层次的住院医师的规范化培训大纲,细化不同层次住院医师的培训模式、培训流程和考核标准。在制订规范化培训计划时要充分考虑到培训基地各科室的特点以及参与培训的住院医师的实际情况和需求,最大程度的平衡临床科室的实际需要和住院医师个人的发展,提高培训效率。在培训内容和模式上应该努力做到多元化,除了平时临床的医疗工作中培训之外,应该增加专业基础课程的讲解和医学临床前沿知识的介绍;培训形式上除了传统的教学查房、病例讨论等,可以丰富学习和交流模式,如定期举办读书报告会、邀请专家学者进行医学前沿内容讲座等各种形式,达到事半功倍的效果。

3.住院医师规范化培训应该与硕士研究生培养有机结合。临床医学研究生培养是我国医学教育体制中不可或缺的重要组成部分,传统的硕士研究生教育过多的强调科研能力的培养,对于研究生临床能力的培养较为忽视。因此可以借推广住院医师规范化培训的契机,将临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训进行有机整合,从而切实提高研究生的临床思维、临床技能和临床科研能力,有效避免研究生学历与临床能力脱节现象的出现。上海市近期也启动了“临床医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训结合改革试验”,旨在推动硕士研究生教育由以培养学术型人才为主,向以培养学术型和应用型人才并重的战略转变。此改革可为全国住院医师规范化培训提供借鉴。

四、结 语

医学的发展史和医学教育的发展史表明,临床医师的培养应当包括学院型医学教育和医院型医学教育两个部分,两者缺一不可[7]。住院医师规范化培训是一个长期而系统的工作,是培养合格临床医师的必经途径,关系到医院的建设和发展,更关系到我国医学人才培养和医疗体制改革的顺利推进。只有通过在实践中不断的总结经验教训,完善相关制度,进一步锐意改革,才能更好的促进住院医师规范化培训工作的可持续发展,培养出适应未来发展需要的高素质医学人才,推动我国医疗卫生体制的改革。

[1]王 巍.对住院医师规范化培训工作的认识[J].人力资源管理,2010,10:141.

[2]张爱莉,庞肖梦,沈昭在.上海市开展继续医学教育的现状分析[J].中华医院管理杂志,2001,17(1):55-57.

[3]高加蓉,徐剑铖.我国医学临床技能教学现状及其策略分析[J].中国医院管理,2009,29(8):49-50.

[4]张 励,杨柳青.住院医师规范化培训存在的问题及对策[J].川北医学院学报,2007,22(5):509-511.

[5]魏显招,郭 惠,祁 敏,等.浅谈医学生教育中对临床带教老师素质的要求[J].中华现代医院管理杂志,2009,7(10):16-18.

[6]严德辉,魏寿江.对外科住院医生规范化培训的初步探索[J].川北医学院学报,2010,25(5):501-503.

[7]孙庆毅.对建立有效的住院医师培训方法的探讨[J].中华医院管理杂志,2005,9:603.